Protocolo de
MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS recogidas en URGENCIAS
(Dr.)
Última actualización: 23/01/2008

 INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

Los objetivos de un laboratorio de microbiología se podrían resumir en uno: confirmar un diagnóstico etiológico, lo cual no sólo tiene implicaciones en cuanto a decisiones clínicas y terapéuticas, sino que también tienen especial relevancia en cuanto al diagnóstico rápido de enfermedades infecciosas graves (meningitis, neumonías,...) e implicaciones epidemiológicas (tinción auramina positiva en muestra de esputo).

Toda la información diagnóstica que el laboratorio de microbiología puede proporcionar, depende de la calidad de la muestra recibida. Y esa calidad depende de:

MUESTRAS

Existen muchas tablas en las que te informan de las características de cada muestra en cuanto a selección, envasado, transporte y conservación.

Como reglas generales cabe indicar las siguientes:

 

Muestra Determinación Envases TRANSPORTE (Tiempo y Temperatura) CONSERVACIÓN (Tiempo y Temperatura)
ABSCESOS, HERIDAS, QUEMADURAS, MORDEDURAS Bacterias Envase para anaerobios (pref.) o jeringa sin aguja (pref.)
Una para Gram, otra para cultivo (Amies/Stuart)

≤2h, TA

≤24h, TA
  Hongos Estéril (pref.)/Torunda.
Una torunda para tinción, otra para cultivo (Amies/Stuart)
≤2h, TA ≤24h, TA
Virus Torunda seca Transferir a TV
≤24h, 2-8ºC
+24h, -60/-80ºC
BIOPSIAS Bacterias/Hongos Estéril ≤15min, TA ≤24h, TA
  Virus Estéril Transferir a TV
≤24h, 2-8ºC
+24h, -60/-80ºC
CATÉTER, MATERIAL PROTÉSICO Bacterias/Hongos Estéril ≤15min, TA ≤24h, 2-8ºC
CATÉTER URINARIO No es aceptable      
CATÉTER DRENAJE No se recomienda Enviar líquido drenaje/abscesos/aspirados.    
GENITAL (Secreción Prostática) Bacterias/Hongos Estéril ≤2h, TA ≤24h, TA
GENITAL (Cervical, uretral, rectal) Chlamydia trachomatis Medio transporte Chlamydia (cultivo)
Torunda seca (fluorescencia)
Inoculación inmediata  
  Bacterias (gonococo) Inoculación directa sobre medios de cultivo
Torunda con medio transporte
≤2h, TA ≤24, TA
GENITAL (líquido amniótico) Bacterias/Hongos Transporte de anaerobios ≤15min, TA ≤24h, TA
GENITAL (úlcera, cualquier localización) Virus Torunda Seca Transferir a TV,
≤24h, 2-8ºC
+24h, -60/-80ºC
GENITAL (Uretral) Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
Torunda de dacrón Inocular en medio de transporte de Mycoplasmas ≤8h, TA
≤36h, 2-8ºC
GENITAL (Vaginal) Bacterias/Hongos Torunda con medio transporte (cultivo)
Torunda seca para Gram
≤2h, TA ≤24h, TA
HECES Bacterias Estéril con Cary Blair ≤2h, TA ≤24h, 2-8ºC
  Clostridium difficile Estéril ≤1h, TA
1-24h, 2-8ºC
>24h, -20ºC
48h, 2-8ºC para cultivo
72h, 2-8ºC (citotoxina)
+72h, -60/-80ºC (citotoxina)
  Parásitos Transporte con SAF, FOR+PVA, MIF+PVA Indefinido, TA Indefinido, TA
  Rotavirus Estéril 2-8ºC  
HECES, RECTAL Virus Torunda seca Transferir a TV, ≤24h, 2-8ºC +24h, ºC
JUGO GÁSTRICO Bacterias/Hongos Estéril ≤2h, 2-8ºC ≤24h, 2-8ºC
  Micobacterias Estéril ≤15min, TA o neutralizar en la 1ª hora de la recogida ≤24h, 2-8ºC
LESIONES FÚNGICAS (piel, pelo, uñas) Hongos Inoculación directa sobre medios de cultivo ≤24h, TA  
LÍQUIDOS ESTÉRILES Bacterias Estéril, botellas de hemocultivos, transporte para anaerobios ≤15min, TA ≤24h, TA
  Hongos Estéril ≤15min, TA ≤24h, 2-8ºC
  Virus Estéril ≤15min, 2-8ºC ≤72h, 2-8ºC
  Serología Estéril ≤15min, TA ≤24h, 2-8ºC
  Parásitos Estéril ≤15min, TA ≤24h, TA
MÉDULA ÓSEA Bacterias/Hongos Estéril/botellas hemocultivos ≤24h, TA ≤24h, TA
  Parásitos (Leishmania) Estéril ≤2h, TA ≤2h, TA
  Virus Estéril Transferir a TV, ≤24h, 2-8ºC +24h, -60/-80ºC
OCULAR (Conjuntival) Bacterias/Hongos Torunda con medio de transporte ≤2h, TA ≤24h, TA
OCULAR (Raspado corneal) Bacterias/Hongos Inoculación directa en medios de cultivos ≤15min, TA ≤24h, TA
OCULAR Virus Torunda seca Transferir a TV
≤24h, 2-8ºC
+24h, -60/-80ºC
OÍDO EXTERNO Bacterias/Hongos Torunda con medio de transporte ≤2h, TA ≤24h, 2-8ºC
OÍDO INTERNO Bacterias/Hongos Torunda con medio de transporte
Transporte para anaerobios
Tubo estéril
≤2h, TA ≤24h, TA
ORINA Bacterias/hongos Estéril
Tubos con conservante (ácido bórico, formiato sódico)
≤2h, TA (sin conservante)
≤24h, 2-8ºC (con conservante)
≤24h, 2-8ºC
  Virus Estéril ≤24h, 2-8ºC  
  M. hominis
U. urealyticum
Estéril Inocular en medio transporte de micoplasma ≤8h, TA
≤36h, 2-8ºC
  Leptospira Estéril ≤1h, TA  
  Parásitos Estéril ≤2h, TA ≤24h, 2-8ºC
  Antígeno Legionella Estéril ≤2h, TA ≤24h, TA
≤24h, 2-8ºC
+14d, -20ºC
  Antígeno Neumococo Estéril ≤2h, TA ≤24h, TA
≤24h, 2-8ºC
+14d, -20ºC
ORINA SUPRAPÚBICA Bacterias Transporte para anaerobios ≤2h, TA ≤24h, 2-8ºC
RECTAL Bacterias Torunda con medio de transporte ≤2h, TA ≤24h, TA
SANGRE Hemocultivo Botellas de hemocultivos ≤2h, TA ≤24h, TA
  Serología Suero
Plasma (no válido si hay que inactivar)
≤24h, 2-8ºC +24h, -20ºC
+24h, -60/-80ºC (no varias descongelaciones)
  Virus Plasma (con EDTA para técnicas moleculares) ≤2h, TA  
  Carga vírica VIH Plasma (nunca heparina) ≤2h, TA ≤72h, -20ºC
+72h, -60/-80ºC
  Cultivo Leishmania Sangre no coagulada (con heparina pref.) ≤15min, TA  
  Parásitos Sangre no coagulada (con EDTA) ≤15min, TA  
TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR (sinusal) Bacterias Transporte para anaerobios, estéril ≤15min, TA ≤24h, TA
  Hongos Estéril    
TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR (faríngeo) Bacterias/Hongos Torunda con medio de transporte ≤2h, TA ≤24h, TA
  Atígeno S. pyogenes Torunda seca (Dacrón, algodón) ≤2h, TA ≤72h, 2-8ºC
  Virus Torunda seca Transferir a TV
≤24h, 2-8ºC
+24h, -60/-80ºC
TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR (nasofaríngeo) Bordetella pertussis Torunda seca de alginato Inmediato, 2-8ºC  
TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR, ESPUTO Bacterias/Hongos Estéril ≤2h, TA ≤24h, 2-8ºC
  Virus Estéril Transferir a TV
≤24h, 2-8ºC
+24h, -60/-80ºC

 

 HEMOCULTIVOS

MATERIAL NECESARIO

OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

  1.  Retirar los tapones externos de los frascos.
  2.  Desinfectar los tapones de goma con alcohol iodado o con iodóforo, dejándolo secar al menos un minuto.
  3. Localizar por palpación la vena que se va a puncionar. Debe utilizarse una vena distinta para cada extracción.
  4. Desinfectar con alcohol una zona de piel de unos 10 cm de diámetro. Se comenzará por el centro y se irán haciendo círculos concéntricos hacia el exterior.
  5.  Repetir el paso anterior pero con el alcohol iodado, dejándolo secar durante un minuto.
  6.  Extraer la sangre sin tocar en ningún momento el campo desinfectado. Si fuera necesario palpar nuevamente la vena se utilizarán guantes de goma estériles o se desinfectarán los dedos de la misma manera que la piel del paciente.
  7.  Introducir la sangre en los frascos evitando que entre aire en el frasco para cultivo en anaerobiosis. La ventilación se realizará en el laboratorio de Microbiología. Mover los frascos para que la sangre y el medio de cultivo se mezclen. Introducir los frascos a 37ºC.

VOLUMEN DE LA MUESTRA

La cantidad de sangre a introducir en cada frasco será:

Como norma general es adecuado que la sangre mantenga una proporción 1:10 con el medio de cultivo, es decir, para un frasco de 100 ml, introducir 10 ml. de sangre. En caso de neonatos y niños pequeños en que no se pueden obtener volúmenes grandes de sangre es suficiente una cantidad de 1-5 ml., que se introduce en un solo frasco.

MOMENTO DEL HEMOCULTIVO

Nota: Aunque la extracción del hemocultivo inmediatamente antes o durante el pico febril es el momento idóneo, es más importante el volumen que el momento para la detección de microorganismos en una bacteriemia.

HEMOCULTIVOS A TRAVÉS DE CATÉTERES

No sacar Hemocultivos a través de una vía por la que se hayan administrado antibióticos, hasta después de una hora de haberse terminado su perfusión.

Con una jeringuilla distinta a la que se va a emplear para realizar el hemocultivo, tomar 3 ml de sangre a través de la vía y desecharla, cambiar de jeringuilla y tomar la cantidad recomendada, e inocular los frascos en la forma descrita.

NÚMERO DE MUESTRAS

Tres hemocultivos por paciente, previos al tratamiento antimicrobiano. El intervalo entre las extracciones debe ser superior a una hora cuando sea posible, pero cuando exista una gran urgencia en iniciar el tratamiento, este intervalo puede acortarse hasta 15 minutos. En caso de sepsis y endocarditis subaguda las extracciones se reparten en 24 horas y en el caso de que los hemocultivos sean negativos, obtener tres muestras más al día siguiente.

TRANSPORTE

Deben enviarse al laboratorio. Hasta su envío mantener a 35-37ºC; cuando esto no sea posible, mantener a temperatura ambiente. Nunca debe refrigerarse ni congelarse.

OBSERVACIONES

Cuando no haya venas accesibles puede realizarse la extracción de sangre arterial. No son adecuadas las muestras procedentes de catéter, solamente en caso de que se sospeche infección del propio catéter y se complica su retirada; se recomienda tomas obtenidas a través de catéter y otras por punción venosa para descartar infección por catéter.

En caso de sospecha de determinados microorganismos (Brucella spp, Neisseria gonorrhoeae...) debe quedar debidamente reflejado en el volante.

Rotular los frascos de hemocultivos con la hora y fecha de la extracción y si fue realizado a través de una vía o de venopunción.

De todas las variables que influyen en el aislamiento de una bacteria u hongo en un hemocultivo, el volumen de sangre cultivada es la más importante debido al bajo número de microorganismos presentes en la mayoría de las bacteriemias. El volumen recomendado por cada venopunción en adultos es de 10 ml, ya que con volúmenes menores se ha demostrado una disminución del índice de positividad. Se considera que el índice de positividad aumenta entre el 3-5% por cada mililitro adicional de sangre cultivada. Sin embargo, la recomendación de elevar el volumen de sangre por extracción no se aplica, en cierta medida, por la anemia que se puede provocar al paciente y para mantener la proporción de volumen sangre/medio de cultivo.

Cada hemocultivo o extracción (dos frascos) con la sangre inoculada debe ser debidamente identificado. Si los hemocultivos se extraen en el Servicio de Urgencias y el paciente es dado de alta, se anotará el número de teléfono donde pueda ser localizado en caso de positividad del hemocultivo.

Los frascos, con su debida identificación, deben transportarse al laboratorio inmediatamente. Sólo deben mantenerse a temperatura ambiente durante cortos periodos de tiempo para no afectar la posterior recuperación de los microorganismos. Si no pueden ser enviados inmediatamente al laboratorio se incubarán en una estufa a 35-37ºC hasta ese momento.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

Denominamos bacteriemia verdadera a aquella producida por microorganismos realmente presentes en la sangre de los pacientes y falsas bacteriemias a las causadas por una contaminación accidental de los medios de cultivo.

La distinción entre la verdadera bacteriemia y la que no lo es constituye un asunto de la máxima importancia y trascendencia para el paciente. Uno de los datos orientativos más importante lo constituye la propia identidad de los microorganismos aislados. Microorganismos como Staphylococcus aureus, Escherichia coli y otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus pneumoniae son responsables de bacteriemias verdaderas en más del 90% de los casos. Los microorganismos considerados contaminantes se identifican sólo a nivel de género. En general se consideran contaminantes los siguientes microorganismos, siempre que crezcan en un solo hemocultivo o extracción:

Para considerar que alguno de los microorganismos descritos anteriormente, causan bacteriemia significativa deben estar presentes con idéntico biotipo y antibiotipo (en su caso) en 2 o más hemocultivos o extracciones del mismo paciente.

En la mayoría de las ocasiones, sin embargo, el laboratorio no dispone de elementos suficientes para establecer con seguridad la significación de la bacteriemia. El microbiólogo debe compartir la información que posee con el clínico responsable del paciente para, junto con los datos clínicos de éste, valorar conjuntamente los resultados obtenidos.

La tasa de contaminación, si los hemocultivos son obtenidos y procesados correctamente, no debe superar el 3% del total de hemocultivos. Si es mayor deberán establecerse medidas como informar periódicamente al personal sanitario de la importancia de una técnica aséptica de extracción de la sangre, utilizar la misma aguja para la extracción de la sangre y la inoculación del frasco, y controlar y cambiar, si es necesario, los antisépticos empleados. Una tasa de positividad muy baja puede reflejar una excesiva utilización de los hemocultivos.

 UROCULTIVOS

ORINA OBTENIDA POR MICCIÓN MEDIA

MATERIAL NECESARIO

OBTENCIÓN DEL PRODUCTO

La muestra idónea es la primera micción de la mañana, ya que permite la multiplicación de bacterias durante la noche.

Técnica para mujeres

Técnica para hombres

VOLUMEN MÍNIMO DE LA MUESTRA

Es suficiente un volumen de orina de 5-10 ml

 

DETERMINACIÓN VOLUMEN (mL) COMENTARIOS
BACTERIAS 0.5-1 Primera orina de la mañana
HONGOS >20 Primera orina de la mañana
MYCOBACTERIAS >20 Primera orina de la mañana, tres días consecutivos
ANAEROBIOS 1 Aspirado suprapúbico, enviar en un sistema de transporte para anaerobios
VIRUS 10-15 Primera orina de la mañana, enviar con hielo y transportar al laboratorio inmediatamente
PARÁSITOS   Orina de 24h

TRANSPORTE

La orina debe llegar al laboratorio en el plazo de una hora. Cuando esto no sea posible debe refrigerarse a 4ºC durante un tiempo máximo de 24 horas. El laboratorio debe controlar el transporte, garantizándose el que las muestras han sido refrigeradas desde el momento de su toma, siendo admisible, si no puede garantizarse el transporte correcto, la utilización de algún conservante (ácido bórico al 2% o el sistema comercial con bórico-formiato).

OBSERVACIONES

Obtención de orina por sondaje vesical transuretral

En menos del 10 % de los casos, la micción limpia y su variante (bolsa adhesiva) será imposible, bien porque la cooperación del paciente no es suficiente, o bien, porque se obtengan orinas muy contaminadas de forma repetida por agentes ajenos al aparato urinario (materia fecal, microorganismos no uropatógenos), en los enfermos neurológicos o con problemás urológicos obstructivos. En estos pacientes se hace imprescindible a la obtención por sondaje vesical. Debe hacerse siempre por personal especializado, sin traumatizar la uretra y con rigurosa asepsia. Se útilizaran sondas finas estériles preferiblemente de un solo uso, desechando la primera parte de la orina. Se trata de una técnica invasora y por lo tanto susceptible de iatrogenia si está incorrectamente realizada como falsas vías por rotura uretral e infecciones urinarias secundarias hasta en un 6 % de las ocasiones.

Orina vesical

Es la orina obtenida por punción suprapúbica o por citoscopia. La punción suprapúbica requiere un buen conocimiento de la técnica y de las precauciones que hay que adoptar, con rigurosa asepsia, descartando problemas de hemostasia y con la vejiga palpable y previa desinfección y anestesia local; se punciona ésta a 1,5 cm. de la sínfisis pubiana, en la línea media, estando el paciente en decúbito supino, con una jeringa de 10 ml. y con aguja larga (calibre 19) se aspira el contenido vesical. En caso de orina obtenida por punción suprapúbica se enviará al laboratorio lo antes posible en la misma jeringa de la extracción, tras expulsar el aire de su interior y con la aguja pinchada en un tapón de goma estéril, indicando en volante adjunto, procedencia de la muestra o técnica empleada para su recogida (dato importante a la hora de valorar el recuento de colonias).

Indicaciones. Evidencia clínica del cuadro urinario con recuentos bajos o nulos, neonatos y lactantes, cateterización contraindicada o dificultosa, búsqueda de anaerobios y urocultivos repetidos con dos o más bacterias.

ORINA DE PACIENTES CON CATÉTER PERMANENTE

MATERIAL NECESARIO.

OBTENCIÓN DEL PRODUCTO

La recolección de orina en pacientes con sondas de salida por la vía natural y las de cistotomía es fácil y consiste en pinzar la sonda durante al menos 1 hora y recoger en frasco estéril una porción de orina después de dejarla fluir libremente por unos instantes a través de la sonda desconectada. Para evitar posibles iatrogenias infecciosas en el acto de conexión y desconexión de la sonda, la mayoría de los fabricantes han colocado en la sonda un dispositivo especial para que la orina pueda ser extraída con la ayuda de una jeringa mediante punción de la goma o plástico.

No es posible realizar la técnica del pinzamiento en aquellos pacientes con sondas de nefrostomía o ureterostomía por el peligro de iatrogenia ascendente que comporta. Se recomienda la extracción de orina por punción del dispositivo previo a la bolsa colectora. En caso de una sonda con ausencia del dispositivo mencionado, no queda otra alternativa que desconectar asépticamente la sonda de su bolsa colectora, desinfectar la boca de ambas, secar la boca de la sonda, dejar gotear libremente durante un minuto, después recolectar en frasco estéril durante no más de 10 minutos y finalmente volver a conectar el circuito. Nunca se deben aceptar las orinas procedentes de las bolsas colectoras porque la contaminación es tan elevada que invalida cualquier intento de valoración, o, si se usa la técnica de añadir antisépticos a las bolsas, sucede todo lo contrario y se corre el peligro de informar resultados negativos erróneamente.

TRANSPORTE

Puede enviarse en la jeringa o pasar la orina a un recipiente estéril. Si no puede llevarse al laboratorio, se debe refrigerar a 4ºC.

CULTIVO DE LA ORINA

Una vez examinada la orina en fresco o teñida se procede a la fase siguiente cual es el cultivo. Por razones económicas o colapso del laboratorio se admite que las orinas sin proteinuria, leucocituria, microhematuria y ausencia de bacterias en la observación directa sean consideradas sin interés bacteriológico (como cultivos negativos), por lo que no se prosigue la investigación. La fiabilidad de este proceder alcanza alrededor del 90 % de los casos. Se exceptúan aquellas orinas obtenidas por punciones directas (vesical o renal), ya que se consideran como muestras únicas y valor diagnóstico definitivo. No obstante, dada la mayor fiabilidad del cultivo, en la práctica clínica se prefiere el cultivo de orina independientemente del resultado del sedimento.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LOS CULTIVOS

A la hora de valorar el número de colonias que se aislan en un cultivo, clasicamente, según los criterios de Kass, del año 1956, se ha considerado que recuentos iguales o superiores a 105 ufc/ml, en una orina obtenida por micción espontanea, son indicativos de bacteriuria significativa en un 80% de los casos, porcentaje que se eleva al 95% cuando se repite en más de un cultivo o se acompaña de síntomás de infección. Conteos inferiores a 103 ufc/ml se han considerado como de contaminación, y entre las dos cifras, dudosos o indicativos de otras circunstancias. Cuando la orina se obtiene por cateterismo, un solo conteo de 104 ufc/ml ya es indicativo de bacteriuria significativa, e inferior habla de una probable infección. En el caso de que la orina se hubiese obtenida por punción vesical suprapúbica o renal percutanea lumbar, cualquier recuento debe considerarse como significativo de bacteriuria. Sin embargo son muchas las ocasiones en que recuentos por debajo de los indicados responden a una auténtica infección urinaria como el síndrome uretral femenino y los enfermos que, por su sintomatología específica, u otra causa, están siendo tratados con antibióticos. En el síndrome uretral femenino es común encontrar conteos bajos de enterobacterias o de Staphylococcus saprophyticus, a veces Chlamydia trachomatis y, cada vez menos en nuestro medio, Neisseria gonorrhoeae, con síntomas poco específicos, datos a tener en cuenta a la hora de procesar los cultivos. Estos últimos casos, así como algunos de cistitis en mujeres jóvenes han hecho que, hoy día, se deba considerar recuentos de 103 ufc/ml e, incluso inferiores, como indicadores de infección ante una mujer con síntomas del tramo urinario inferior.

Por ello la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas baja el listón de recuentos necesarios para considerar infección a 10² ufc/mL en caso de cistitis simple o recurrente y a 10³ ufc/mL en caso de clínica de pielonefritis, manteniendo la significación de 105 ufc/mL para las bacteriurias asintomáticas, complicadas o en pacientes sondados

 LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

MATERIAL NECESARIO

OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

Se obtendrá antes de instaurar cualquier terapéutica antibiótica.

LCR obtenido por punción lumbar:

Generalmente el primero para el estudio bioquímico, el segundo para el estudio microbiológico y el tercero para investigación de células (este suele ser el más transparente aunque la punción haya sido traumática). No obstante, el tubo más turbio se enviará a Microbiología.

LCR obtenido de reservorio Ommaya:

VOLUMEN MÍNIMO

CULTIVO VOLUMEN (mL) COMENTARIOS
BACTERIAS 1 Enviar el tubo más turbio
HONGOS 2 Descartar Cryptococcus spp.
MYCOBACTERIAS 2  
ANAEROBIOS 2 Abscesos y biopsias
VIRUS 1-2  
PARÁSITOS 2 Abscesos o biopsias. Naegleria spp. y Acantoameba spp. también en LCR

TRANSPORTE

El producto debe enviarse inmediatamente al laboratorio, pues alguno de los agentes etiológicos como S. pneumoniae, pueden lisarse rápidamente a partir de una hora tras su recogida. Si no es posible se mantendrá en estufa a 35-37ºC y una parte se incubará en un frasco de hemocultivo que se mantendrá en idénticas condiciones hasta su procesamiento en el laboratorio. Si no se dispone de estufas se mantendrá a temperatura ambiente. Nunca deberá refrigerarse pues se puede afectar la viabilidad de N. meningitidis y H. influenzae.

En el LCR no se estudian rutinariamente anaerobios. En caso de solicitar una investigación se enviará en un medio de transporte de líquidos para estudio de anaerobios o en hemocultivo de anaerobios.

Las muestras para el estudio de virus se enviarán en hielo, si el envío se retrasa más de 24 horas, se deberá de conservar a -70ºC.

OBSERVACIONES

Como la meningitis suele surgir por un proceso bacteriémico se solicitarán simultáneamente hemocultivos, pudiendo ser así mismo estudiadas las posibles lesiones metastásicas cutáneas.

Es necesario que el médico señale claramente las investigaciones solicitadas (bacterias habituales, micobacterias, anaerobios, hongos o virus).