CLAVES EN ENDODONCIA

- Diagnóstico

- Anestesia

- Radiografía inicial

- Apertura

- Aislamiento

- Desinfección química

- Localización conductos

- Primera lima empleada

- Longitud de trabajo

- Instrumentos utilizados

- Secado de conductos

- Cemento sellador

- Técnicas de obturación

- Obturación provisional

- Fracturas verticales

- MTA: producto milagroso

- Nuevas tecnologías en endo

 

CLAVES EN RE-ENDODONCIA

- Causas de fracaso en endo

- Dificultad extrema técnica

- Explicaciones previas caso

- Expectativas dadas

- Pronóstico y controles

 

CLAVES EN ENDODONCIA

 

DIAGNOSTICO:

La pulpa dentaria es un tejido conjuntivo laxo con una estructura similar a cualquier otro tejido conectivo del organismo. Está formada por células, fibras y sustancia fundamental. En edades tempranas es mucho mayor la proporción celular (sobre todo fibroblastos) que la fibrosa (fibras de colágeno); pero esto se va invirtiendo con el paso del tiempo por caries, atricción y procedimientos restauradores y en la edad adulta las pulpas son mucho mas fibrosas. La peculiaridad de la pulpa con respecto a otros tejidos conjuntivos del cuerpo es la localización que ocupa, pues se encuentra "enclaustrada" en un tejido duro que es la dentina y ante episodios inflamatorios sólo tiene una pequeñísima via de escape que es el foramen apical (150-200 micras).
Ante una agresión de tipo caries de tamaño medio y evolución lenta, la pulpa se inflama produciéndose una pulpitis reversible, que se caracteriza clínicamente por una sensación dolorosa reproducible que cesa cuando dejamos de aplicar el estímulo que la provoca (Ej,-aire del equipo dental). Si esa caries se trata y se protege adecuadamente la dentina, esa inflamación desparece y la pulpa tiene capacidad de volver al estado de salud / normalidad ( esto ocurre más fácilmente en pulpas más jóvenes con mayor porcentaje celular). Si no se trata la caries y la lesión avanza la pulpa acaba sufriendo una pulpitis irreversible que se caracteriza por un dolor más intenso, pulsátil y que no cesa cuando dejamos de aplicar el estímulo. Si no se elimina esa pulpa inflamada irreversiblemente, ésta muere y se necrosa, produciéndose la llamada necrosis pulpar. Clínicamente el diente, que ha dolido intensamente dias antes, deja de doler.Cuando este proceso de necrosis alcanza el tejido periapical a través del foramen apical aparece la periodontitis apical aguda, en la que hay un gran dolor, bastante localizado y el diente molesta a la masticación / percusión.
Si el diente sigue sin ser tratado se instaura una periodontitis apical crónica que se caracteriza por una lesión radiográfica objetivable ( en la p.a.aguda puede haber un ligero ensanchamiento del ligamento periodontal). En determinadas ocasiones el proceso se re-agudiza apareciendo el acceso fénix.
Muchas veces estas fases son fácilmente detectables pues el mismo paciente nos llega a consulta señalándose el diente culpable, en el que además hay una caries grande y en el que vemos un área radiolúcida evidente. Pero otras veces no resulta todo tan claro y hay que tener el máximo "ojo clínico" para poder detectar cuál es el diente que está causando el problema, por ejemplo en estadios tempranos de la periodontitis apical aguda, caries debajo de fundas protéticas,etc...
Además de escuchar al paciente y estudiar muy bien las radiografías pre-operatorias (fundamentales) hay alguna prueba accesoria como el test de frío y calor, el test de la anestesia y la prueba de la cavidad .
Hay un axioma antiguo que dice que "la mejor endodoncia es aquella que no hay que hacer", pero mi opinión es que en obturaciones profundas y extensas es mejor hacer una endodoncia que una gran protección pulpar y obturación extensa. Si, en estos casos, no se hace la endodoncia la pulpa "envejece prematuramente" y la posible endo posterior se complica muchísimo por la calcificación de la entrada o de la casi totalidad de los conductos.

 

ANESTESIA:

En cualquier intervención que pudiera provocar dolor siempre hay que utilizar anestesia, para permitir que el paciente pueda soportar el tratamiento y no interfiera con nuestras maniobras.
Con la anestesia local, colocamos un agente anestésico en las proximidades del paquete vasculo-nervioso , el cual va a actuar contra la acetilcolina, modificando el mecanismo de la bomba de sodio-potasio y evitando asi la conducción nerviosa.
En Endodoncia solemos utilizar 3 tipos de técnicas anestésicas: periapical, troncular e intra-ligamentosa. A veces, en casos muy rebeldes, podemos utilizar la anestesia intra-ósea (stabydent ®)
Los dientes más difíciles de anestesiar son los molares inferiores, sobre todo en casos de pulpitis. Una pauta adecuada de anestesia sería: utilizar anestesia tópica (preferible en gel, pues el spray muchas veces difunde hacia zonas no deseadas), poner una troncular (buscando la anestesia del dentario inferior); tras esperar 4-5 minutos, poner anestesia intraligamentosa con una jeringa diseñada para tal efecto en las cuatro esquinas del molar. Si en la penetración con fresa hacia la cámara pulpar el paciente sigue notando algo, intentar llegar a la pulpa cameral y una vez allí con unas gotas de anestesia intrapulpar (con la jeringa intraligamentosa) debe terminar el problema de la anestesia. Se ha sugerido el uso de anestesia tópica dentro de la cámara en casos rebeldes, pero esto no siempre resulta efectivo.
Es vital conocer la historia clínica del paciente para saber si existe algún tipo de problema de salud que contraindique el uso de anestésicos locales con adrenalina. En casos que utilicemos anestesia sin vasoconstrictor (ej.- Citanest ® ), será recomendable complementar la técnica normal con la técnica intraligamentosa, intentando así asegurar la anestesia completa.
No hace falta insistir en los beneficios que una anestesia completa nos van a traer: evita el dolor al paciente, mejora su comportamiento ( la endodoncia es una técnica compleja que requiere la cooperación del paciente ), y mejora la idea que el paciente tiene sobre la endodoncia.

 

RADIOGRAFIA INICIAL:

La endodoncia es un tratamiento dental con una peculiaridad que le distingue de los demás procedimientos: es el único en el que "trabajamos sin ver". Cuando hacemos una obturación en un diente, o tallamos para una prótesis, etc ... estamos viendo directamente el área sobre la que trabajamos, pero en una endodoncia (dentro del diente), todo son interpretaciones de las sensaciones táctiles que tenemos. Solo vemos el suelo de la cámara pulpar y 2 o 3 milímetros de la entrada de los conductos. A partir de aquí todo es a ciegas.
El auge de la endodoncia comenzó con la mejora de las técnicas anestésicas y sobre todo con el aumento de la calidad de las radiografías. La radiografía tiene una limitación que consiste en que vemos en dos dimensiones una imagen tridimensional, y además las placas solo recogen sombras, formadas por la mayor o menor resistencia al paso de los rayos x que ofrecen los tejidos. A medida que uno tiene más años de práctica va mejorando la interpretación de estas imágenes y , sobre todo, vamos relacionando la correspondencia entre lo que vemos en la placa y lo que nosotros notamos con las limas en el interior de los conductos.
Una endodoncia que se precie debe contar, como mínimo, con cuatro placas: INICIAL,CONDUCTOMETRIA,CONOMETRIA y FINAL.
La radiografía INICIAL es básica, pues nos indica: número aproximado de conductos, longitud aproximada de los mismos (vital), existencia o no de curvaturas, presencia de áreas de rarefacción, distancia desde la entrada a la cámara hasta la furca, posible fusión de raíces, presencia de raíces extras, existencia de cálculos pulpares,etc... Según Buchanan, siempre deberían hacerse 2 placas iniciales, una desde mesial y otra ortoradial.
La placa de conductometría nos sirve para medir el conducto, la de conometría para comprobar que el relleno del conducto sea correcto y la final nos sirve para ver la conclusión del tratamiento, para poder enviarla al doctor que remite el caso y para en el futuro poder compararla con los controles que hagamos del caso.
En un futuro no muy lejano todas las consultas dentales contaran con un sistema de radiovisiografía, pues todo lo que aporta son ventajas: cantidades mucho menores de radiación para el paciente; rapidez ; mejora mucho la explicación de los casos debido a la calidad de las imágenes y al tamaño de visión que nos proporciona un monitor; las imágenes no se estropean con el paso el tiempo; genera una imagen más tecnológica de la clínica,etc... Sobre todo para endodoncia, la radiovisiografía supone una ayuda inestimable, pues nos permite colocar el sensor y hacer al mismo tiempo varias proyecciones del mismo diente sin tener que quitarlo. Además podemos hacer mediciones del conducto bastante fiables, modificar el contraste para tener diferentes vistas, hacer anotaciones sobre las imágenes,etc...

 

APERTURA:

En mi opinión constituye la clave del éxito en endodoncia junto con la primera lima que alcanza el ápice (luego comento este concepto).
Un dentista empieza a hacer buena endodoncia cuando pierde el miedo a "abrir" la cámara pulpar del diente y empieza a "ver" cosas. No tiene ninguna justificación el decir "no abro mucho el diente para así no debilitarlo y prevenir una fractura futura". Si no conseguimos limpiar y obturar correctamente todos los conductos presentes en un diente por haber hecho una apertura demasiado conservadora, el diente no se romperá, pero acabará perdiéndose por la mala calidad del tratamiento efectuado.
La apertura siempre tendrá cierta orientación mesial pues desde aquí entran la vista, la luz , nuestras limas ,etc... Deberemos tener en cuenta que la entrada de los conductos suele estar debajo del punto más alto de las cúspides.
Una apertura adecuada puede facilitar muchísimo la limpieza de un conducto curvo, pues disminuye su ángulo de curvatura. De otro modo, una apertura inadecuada por insuficiente puede hacer que un conducto inicialmente recto se convierta en curvo, dificultando mucho su preparación y limpieza tri-dimensional.
Nuestro objetivo fundamental en endodoncia es la limpieza de la zona apical del conducto. Queremos que las limas lleguen con las menos trabas posibles al ápice, por tanto no empecemos a poner obstáculos desde el principio con una apertura pobre.
La apertura insuficiente no nos deja ver nada, podemos no encontrar conductos, no nos permite limpiar bien los conductos, no permite la correcta actuación del líquido de irrigación, no nos deja obturar los conductos... ¿no os parece que tiene suficientes desventajas?

 

AISLAMIENTO:

Si la apertura es uno de los pilares básicos en endodoncia, otro es el aislamiento. El dique de goma cuesta menos de 1 minuto de poner y facilita muchísimo el tratamiento de endodoncia. Se puede poner en casi todas las circunstancias y en casos en que el diente a tratar este muy destruido siempre tenemos la opción de poner la grapa en el siguiente diente y hacer un aislamiento múltiple.

Entre las ventajas del dique de goma podríamos enumerar:

1. Evita la posible deglución / aspiración de todos los instrumentos que utilizamos
2. Separa la lengua y los labios
3. Evita la deglución de los líquidos de irrigación
4. Nos permite dejar el líquido de irrigación actuando el tiempo necesario sin que el paciente cierre la boca
5. Mejora el acceso y visión al diente a tratar
6. Proporciona un campo más aséptico que la cavidad oral
7. Refleja mejor la luz y la focaliza mejor en el diente objeto
8. El coste de cada dique es mínimo
9. Dejamos el aspirador cerrado con lo que podemos trabajar sin el ruido molesto que produce.

Existe mucha variedad de diseños de grapas, pero para endodoncia suele bastar con los números 14,14A y 1 de Ivory.

Entre las desventajas figurarían:

1. Requiere un cortísimo tiempo de aprendizaje
2. Si se trabaja en varios gabinetes y se hacen varios tratamientos a la vez, puede ser un poco incómodo para el paciente estar mucho tiempo con el dique puesto.
3. Podría haber cierto peligro de ingestión de alguna grapa, pero esto se minimiza colocando el hule primero y después la grapa.


En conclusión, para hacer una buena endodoncia es muy importante contar con la ayuda de un auxiliar como es el dique de goma. Si no se tiene habilidad o ganas de ponerlo es mucho mejor enviar al paciente a algún profesional que si lo haga.

 

DESINFECCIÓN QUÍMICA:

Para explicar el tema de la desinfección podríamos establecer la siguiente comparación: trabajar un conducto radicular sería como limpiar el suelo de una habitación con un mocho. Lógicamente el resultado que obtendríamos sería muy inferior si utilizáramos el mocho seco, que si lo hiciéramos mojado con algún líquido (agua,salfumán,lejía...). En los conductos pasa lo mismo, y por tanto, una vez hemos hecho a apertura y hemos localizado la entrada de los conductos lo primero que debemos hacer es llenar toda la cámara pulpar con hipoclorito sódico, que es el líquido de irrigación mayoritariamente usado por los dentistas.
Según Buchanan, el líquido de irrigación debe introducirse en los canales y para eso debemos usar unas jeringas muy finas que están diseñadas para tal efecto. Si hacemos un suave movimiento de entrada y salida no debe haber ningún problema con el paso de hipoclorito al tejido periapical. Para limpiar correctamente los conductos el hipo debe permanecer en el interior del conducto como mínimo 30 minutos, refrescando la solución cada 3-5 minutos. Si en ocasiones con el dique puesto se escapa algo de hipo hacia la boca del paciente, no veo la manera de poder mantener la solución 30 minutos en el diente sin haber puesto el aislamiento absoluto.
Se ha comentado que la eficiencia del hipoclorito aumenta si lo calentamos, pero parece un procedimiento algo arriesgado que yo no hago.
Sobre todo en conductos necróticos, si dejamos el hipo actuar más de 20 minutos, este será capaz de limpiar los restos de tejido que queden en los conductos accesorios y de este modo, será más fácil obtener las imágenes tan bonitas de cemento/gutapercha que aparecen por los laterales de las raíces.
El hipoclorito es barato, fácil de manejar y muy efectivo. Otros líquidos de irrigación como la clorhexidina no han conseguido desbancarlo.
Además, podemos combinar el hipo con el uso de EDTA (etilen di-amino tetraacético) que es un quelante del calcio. Buchanan lo usa en los estadios iniciales de la preparación para eliminar el barrillo dentinario, y dice que no necesita que actúe tanto tiempo como el hipo. Luego lava con hipo abundantemente para eliminar el EDTA y continúa trabajando con todo el conducto lleno de hipoclorito. Insiste mucho en que si hemos acabado de limar y no han pasado 20-30 minutos hay que dejar el hipo actuando hasta que se alcance ese tiempo. Aconseja usar el hipo puro (5,25%) sin diluir y dice que es mejor usar los "florales" o "frescos" para así reducir el olor característico. Finalmente vuelve a poner EDTA para asi eliminar los posibles restos de barrillo que hayan podido quedar atrapados en el foramen y que pudieran impedir el patency o permeabilidad apical.
El hipoclorito lleva más de 100 años usándose en endodoncia, y si se usa con cuidado no conlleva ningún riesgo para el tejido periapical ni para la persona. Los restos de tejido que queden sin disolver en el interior de los conductos constituyen un sustrato muy adecuado para que los microorganismos patógenos se auto-perpetuen, pudiendo producir sintomatología diferida en el tiempo.


LOCALIZACION DE LOS CONDUCTOS:

Con la práctica iremos mejorando mucho en la localización de la entrada de los conductos. Como regla básica se puede decir que la entrada de los conductos se encuentra debajo de la punta de cada cúspide. Aperturas rácanas dan lugar a muchas dificultades a la hora de encontrar los conductos, pasa el tiempo, el paciente se impacienta, nos ponemos nerviosos, mayor facilidad para dejarse algún conducto, problemas posteriores.
Si un conducto no lo vemos inicialmente hay que buscarlo, y no vale pensar "es que ese molar solo tiene dos nervios" cuando en la radiografía inicial estamos viendo claramente que tenemos tres raíces separadas.
Un auxiliar básico que nos ayuda muchísimas veces es la Sonda DG-16 o también llamada a veces "Sonda de Endodoncia" que es una sonda que tiene los dos extremos rectos y afilados y nos permite explorar todo el suelo de la cámara pulpar en busca de algun orificio en el que se clave, mostrándonos así la entrada de algún conducto.

 

PRIMERA LIMA QUE LLEGA AL APICE:

Este es otro concepto crucial en el desarrollo posterior del tratamiento de endodoncia. Una vez hemos hecho la apertura y aislado el diente, limpiamos los restos de pulpa cameral que nos queden y vemos la entrada de los conductos. Este momento es vital. Con una lima del 10 o del 15 vamos a cateterizar los conductos, esto es, comprobar que podemos llegar al extremo de los mismos sin ninguna obstrucción. Muchas veces hay restos de pulpa, cristales cálcicos,etc... que si no somos capaces de traspasarlos inicialmente se pueden empaquetar posteriormente no permitiéndonos el acceso al ápice del diente. Con ligeros movimientos de vaiven (¼ de vuelta en el sentido de las agujas del reloj y ¼ de vuelta en sentido contrario) deberemos llevar nuestras limas hasta el punto donde encontremos una ligera resistencia. Normalmente esta sensación la notaremos con una lima del 15 (tiene 150 micras de diámetro en la punta), pues el foramen tiene un diámetro de entre 150-200 micras. La estimación previa que hagamos con la radiografía pre-operatoria nos orientará un poco en este aspecto.
Una vez alcanzado el ápice, con movimientos muy suaves de entrada-salida (impulsión-tracción) iremos "limpiando y dejando el camino abierto" para las siguientes limas.
Todas estas maniobras iniciales tan importantes conviene hacerlas con la cámara llena de EDTA que en este momento inicial estaría actuando como lubricante de las limas. El Edta en este estadío es fundamental por el siguiente concepto descrito por Buchanan : estas primeras limas tan finas cortan la pulpa en pequeños filetes que se pueden doblar con los movimientos de impulsión-tracción (dentro-fuera) y tender a empaquetarse en los milímetro apicales. El edta hace que esto no ocurra, pues impide que el trozo de pulpa que se ha "fileteado" se pegue sobre si mismo. Si no tenemos mucha experiencia en endodoncia quizá nos ayude un poco no poner lubricante hasta que hayamos localizado los conductos y hayamos metido una lima dentro.

 

LONGITUD DE TRABAJO:


Este concepto ha generado muchísima controversia a lo largo de la historia reciente de la endodoncia. ¿Dónde debemos acabar nuestra endodoncia?, esta pregunta ha sido formulada muchísimas veces y da lugar a respuestas dispares.

Un sucinto recuerdo anatómico del extremo radicular sería el siguiente:

APICE: es la punta o extremo más distal de la raíz
APICE RADIOGRÁFICO: extremo de la raíz que vemos en la placa rx
CONSTRICCIÓN APICAL: zona de máxima estrechez del conducto pulpar
UNION CEMENTO-DENTINARIA: unión histológica cemento-dentina
FORAMEN APICAL: orificio (diámetro) de salida del tejido pulpar

Para tener una visión espacial clara de todos estos conceptos lo mejor es coger una manzana y quitarle el rabito, imaginando que lo que vemos en la zona donde se insertaba el rabo sería el límite de la pulpa y a partir de ese orificio ya sería periodonto.Viendo esta imagen es fácil comprender que si trabajamos en el ápice radiográfico estamos "fuera" del conducto. Una buena norma sería ajustar el cono de gutapercha entre 1-1.5 mm del ápice radiográfico, aunque con limas finas y con movimientos suaves limpiemos bien esta controvertida zona.

El dilema surge cuando la escuela tradicional o biológica nos dice que debemos trabajar con nuestras limas hasta la constricción apical ( que a veces coincide con la unión cemento-dentina , pero otras veces no) para asi solo tratar el cono pulpar y no lesionar el cono periodontal, cosa que dificultaría los procesos de reparación biológicos. Por otro lado, la escuela norteamericana (básicamente) nos dice que es muy difícil detectar la constricción y que ante el riesgo de poder dejar alguna bactería en esos milímetros finales(que podría reproducirse y cronificar la patología), lo mejor es trabajar hasta el ápice radiográfico, asegurándose así un porcentaje muy alto de éxitos.
La constricción apical se encuentra entre1-2 mm del ápice radiográfico y para intentar detectarla tenemos varios métodos: localizadores de ápice ( nosotros usamos el root ZX), sentido táctil, con una punta de papel (introducirla y sacarla y medir 1-2 mm antes de donde haya mancha de sangre) y la estimación de la radiografía pre-operatoria.

Un concepto relativamente nuevo es el del PATENCY o MANTENIMIENTO DE LA PERMEABILIDAD APICAL. Consiste en mantener con limas muy finas (#08 o #10) el foramen permeable, y se consigue manteniendo siempre el conducto lleno de líquido de irrigación y haciendo ligeros movimientos de impulsión-tracción. Al mantener el foramen libre de residuos y restos de dentina, evitamos los bloqueos y escalones y mejoramos mucho las molestias post-operatorias y la cicatrización. Se suelen usar estas limas en el momento de la re-capitulación (cuando volvemos a utilizar limas más finas para intentar desbloquear el conducto de posibles restos), y de manera intencional se sobrepasa el límite apical (son limas muy finas que no lesionan el periodonto)

 

INSTRUMENTOS UTILIZADOS:


La limpieza de los conductos la vamos a hacer con limas. Estas limas pueden ser usadas manualmente o mecánicamente. Entre las limas más utilizadas manualmente podemos destacar 3 tipos : Limas K, Limas Hedstroem y Ensanchadores.

ENSANCHADORES: se utilizan solo rotándolas y amplían el conducto
HEDSTROEM: se usan solo con impulsión-tracción y raspando las paredes
LIMAS: sirven para limar y además ensanchar.

Dentro de las limas manuales podemos distinguir entre normales y flexibles. Estas últimas nos permiten adaptarnos mejor a las curvaturas del conducto, pero "liman menos" que las que son más rígidas. Las rígidas son muy útiles para desobturar conductos, intentar pasar escalones,etc...
La oferta de aparatos que nos permiten limar mecánicamente es muy variada: ligth speed, profile, Hero, limas GT de Buchanan,protaper de Ruddle, etc... La filosofía de su uso consiste en emplearlas en unos micromotores eléctricos especiales, que consiguen mantener unas velocidades de rotación muy bajas (150-300 rpm) y lo que es más importante, constantes. Estos aparatos disponen de diferentes torques que podemos ajustar y anti-torque ( cuando la lima esta girando en un sentido y encuentra un obstáculo, se detiene, y gira en sentido contrario para intentar "desenrollar" las espiras de la lima)
Son sistemas que emplean limas mucho más caras y además requieren un entrenamiento previo extra-oral para minimizar el riesgo de fractura de las mismas. Son cómodos pues descansan a los fatigados pulgar e índice de la mano con que trabajemos, pero en conducto muy estrechos o en molares con pobre acceso su utilización es un poco complicada.
Buchanan insiste mucho en que las preparaciones manuales fallan por lo que él llama "shape anémico" del tercio medio de los conductos (se lima poco en esta zona del conducto). Para él, utilizar las gattes-gliden supone un "verdadero suplicio", pues dice que son muy rígidas y tienen mucha posibilidad de hacer falsas vias, pues su punta es activa. Un limado "anémico" en esta zona del conducto es muy perjudicial, pues no dejamos que el hipoclorito llegue bien a la zona apical, dificultamos mucho el acceso directo al ápice, más posibilidad de hacer perforaciones en cinta (strip perforations), dificultad para la obturación posterior,etc...
Después de la apertura, el limado ("clean and shape"- limpiar y dar forma) es lo más importante, de tal modo que si no lo hacemos correctamente nuestra obturación nunca podrá ser óptima.


SECADO DE LOS CONDUCTOS:

Una vez acabados nuestros procedimientos de limpieza y conformación de los conductos llega el momento de obturarlos tridimensionalmente. Paso previo a la obturación es el secado de los conductos. Si esto no lo hacemos correctamente el cemento de conductos que usemos no fraguará, y como conclusión, la misión que tiene de obturar los pequeños espacios que la gutapercha no pueda sellar (estoy hablando de la técnica de condensación lateral), no se cumplirá, quedando estas zonas sin obturar y por tanto disponibles para el crecimiento bacteriano.
Las puntas absorbentes de papel las encontramos en el mercado con la misma estandarización que las limas y las gutaperchas, luego no resulta muy complicado , si hemos escogido como lima apical un 30, secar con una punta de papel del 30 y obturar con una guta del 30.
El chorro de aire del equipo sólo nos va a secar la cámara y los 2-3 primeros milímetros del conducto, pero es impensable que nos seque toda la raíz hasta el ápice. Mucho ojo con los enfisemas que son mucho más frecuentes de lo que parecen. En estos casos de paso de alguna burbuja de aire hacia tejidos profundos el paciente nota una molesta sensación de "burbujitas de gas" por debajo de la piel y si presionamos hay una fuerte sensación de crepitación. En los libros pone que hay que tranquilizar al paciente y recetar una semana de antibióticos.
En casos de exhudación profusa ("dientes llorones de Weine") que no pueda ser contenida Buchanan recomienda rellenar los conductos con hidróxido de calcio, poner una obturación provisional, recetar antibióticos y citar al paciente una semana después.

CEMENTO DE CONDUCTOS:

El diccionario define el cemento como la sustancia capaz de unir entre si dos materiales sólidos o semi-sólidos. En el caso de la endodoncia el cemento sellador lo que hace es ocupar los pequeños espacios que quedan entre la gutapercha utilizada para obturar los conductos y los pequeños recovecos presentes en los mismos. Es una parte fundamental de la obturación, pues sin él esos pequeños espacios vacíos constituirían zonas de reproducción bacteriana.
Se han venido utilizando muchos tipos de cemento a lo largo de la historia, y el ideal sería aquel que cumpliese los conocidos criterios de Grossman.
La endometasona y el cemento N2 de Sargenti tuvieron un largo periodo de aceptación pero actualmente son poco recomendados. La endometasona contiene formaldehído en su composición, consiguiendo así una fijación inicial de los tejidos periapicales que disminuye los síntomas y da una cierta sensación de seguridad al doctor. Pero al cabo del tiempo estos tejidos fijados se necrosan apareciendo los problemas.
El cemento más recomendado y usado actualmente es el AH-26 y el más moderno AH-Plus. Son cementos con base de resina y con una correcta manipulación de los mismos podemos obtener resultados muy aceptables.
El cemento de conductos tiene unas particularidades que lo diferencian del resto de cementos usado en odontología: mayor tiempo de fraguado, capacidad para resistir su disolución, posibilidad de fraguar en un ambiente semi-húmedo y caliente (interior del conducto),etc...
Para la técnica de condensación vertical de gutapercha caliente se recomienda el cemento de kerr: Pulp Canal Sealer EWT (extended working time - tiempo de trabajo extendido).


TECNICAS DE OBTURACIÓN:

La más utilizada en el mundo es la técnica de condensación lateral, que consiste en colocar una punta de gutapercha que tenga la misma medida en la punta que la última lima que hayamos usado para preparar la zona apical. Esta punta se embadurna con cemento, se coloca y con un espaciador manual (los que tienen mango ) o digital (los que son como una lima) se va creando un espacio alrededor que se va obturando con puntas de gutapercha auxiliares. Asi sucesivamente hasta conseguir una obturación densa y tridimensional del conducto.
Actualmente existen otras técnicas empleadas por menos endodoncistas pero con resultados bastante satisfactorios. Una de ellas es la técnica de condensación vertical , descrita por el doctor Herbert Schilder y modificada después por otros dentistas. En esta técnica usamos un único cono de gutapercha no estandarizado ( tienen una estandarización diferente a los números ISO) que ajustamos apicalmente. Consta de dos fases: una inicial llamada "down-pack" (relleno hacia abajo) en la que obturamos los 4-5 mm apicales y otra llamada "back-pack" (relleno hacia arriba) en la que rellenamos el resto del conducto. Aquí entran las variaciones de la técnica dependiendo de los aparatos que utilicemos para su realización: System B de Buchanan, Touch and Heat, Obtura II,etc... Es una técnica más compleja que la técnica lateral y exige una preparación más extensa de la dentina radicular, lo que según sus detractores podría llevar a un aumento del número de fracturas verticales (por la mayor debilidad de las paredes). Es una técnica que requiere un aprendizaje, pero que una vez dominada es bastante rápida y cómoda de hacer.
Por otro lado, el tercer tipo de técnica sería aquel que engloba los sistemas de vástagos recubiertos de gutapercha que se pre-calientan en unos hornos especiales diseñados para tal efecto. El Termafill de Ben Johnson es el más representativo dentro de esta técnica de obturación.
Un factor importante y que muchas veces se olvida es que la unión gutapercha y cemento debe quedar confinada al interior del conducto y no deben quedar restos en la cámara pulpar que podrían dar lugar a desagradables tinciones posteriores..
La cámara pulpar debe limpiarse con una algodón empapado con alcohol para deshacer cualquier posible resto de cemento sellador que pudiera quedar.

 

OBTURACIÓN PROVISIONAL:

Varios estudios han señalado la importancia que tiene la obturación provisional que se coloca al acabar la endodoncia y que debe durar hasta la reconstrucción definitiva del diente. En ocasiones se ha atribuido a la falta de sellado de estas obturaciones el fracaso de alguna endodoncia por filtración por via coronal.
En casos de terapias multisesiones la obturación provisional es muy importante para prevenir la contaminación entre citas.
En la clínica solemos utilizar el cavit por la comodidad de uso y por su efectividad en el sellado. Alternativas serían el IRM (muy incómodo de quitar e incompatible con el composite ) y el fortex (queda muy duro y es adecuado cuando el paciente avisa que va a tardar en hacerse la reconstrucción).

 

EL RETO DIAGNOSTICO DE LA FRACTURA VERTICAL:

Este tipo de fracturas completas acaban con el diente en el cubo de la basura. Son casos bastante decepcionantes pues el paciente muchas veces no entiende bien qué ocurre. Siempre que veamos una fístula en una endodoncia que este bien de longitud y relleno, y el paciente refiera dolor a la masticación en esa zona, deberemos ponernos alertas: fractura vertical en la mayoría de las ocasiones. Lo que nos suele confirmar el diagnóstico es la imagen radiográfica, pues suele aparecer una imagen oscura en forma de lágrima o de "jota" que engloba la raíz fracturada. Si sondamos periodontalmente alrededor del diente notaremos que en un punto hay una pérdida profunda de inserción. Con un poco de experiencia mejora bastante el diagnóstico de estas lesiones irreversibles. Conviene tener en la consulta alguna imagen clínica de una de estas fracturas o incluso alguna muela con una problemática similar,para poder enseñársela al paciente y explicarle el problema.
Muchas veces al abrir la cámara pulpar de los molares vemos como en la pared mesial o distal hay una línea fina (fisura o crack) y que puede ser el inicio de una de estas fracturas completas. Debemos advertir al paciente para ponerlo sobreaviso de acontecimientos futuros.
La fractura vertical no es un fracaso de una endodoncia y puede ocurrir en pacientes con un diente con una corona. Mucho ojo con no detectarlas, pues si estamos ante una de ellas y re-endodonciamos el diente no va a servir de mucho.
Si vemos una placa de una mala endodoncia con un área periapical alrededor de una raíz pensaremos primero en la defectuosa endodoncia y no en una posible fractura (que podría existir también).
Si tenemos dudas una manera de intentar un diagnóstico es dar al paciente Augmentine 500 mg durante una semana. Si desaparecen las molestias podemos sospechar que hay infección en el conducto y deberemos intentar un re-tratamiento. Si no lo hacen deberíamos sospechar que hay una fractura vertical.


MTA : EL PRODUCTO MILAGROSO:

Es uno de los últimos materiales aparecidos en Endodoncia. El Dr. Mahmoud Torabinejad es uno de sus creadores, y es comercializado por la casa Denstply con el nombre de Pro Root MTA. Se trata de un agregado de trioxido mineral en cuya composición química nos encontramos: silicato tricálcico,oxido de bismuto, silicato dicálcico, aluminato tricálcico, aluminoferrita tetracálcico y di-hidrato de calcio sulfatado. Es un polvo fino compuesto de partículas hidrófilas que endurece en presencia de agua. La hidratación del polvo crea un gel coloidal que solidifica formando una fuerte barrera impermeable. Viene presentado con unos sobres de polvo y unas capsulitas de agua esteril para mezclar. Una vez batido adquiere una consistencia de "arena mojada" ,durante unos minutos, que permite el cargarlo con un dispensador de amalgama, facilitándose así su manipulación.
Tiene varias indicaciones:
- material para apicectomías
- uso en apicoformaciones
- reparador de perforaciones iatrogénicas
- reabsorciones internas
- material restaurador de caries
- protector en pequeñas exposiciones pulpares

Según la literatura, se obtienen resultados realmente milagrosos con el MTA, pero es un producto nuevo y el tiempo y el uso nos dará su verdadero valor.

 

NUEVAS TECNOLOGIAS EN ENDODONCIA:


Recientemente han aparecido multitud de nuevos sistemas de instrumentación en endodoncia pretendiendo, básicamente, facilitar los procesos de limado y conformación y al mismo tiempo intentando obtener una estandarización en la forma de preparar los conductos.
Todos ellos siguen unas directrices similares:
- Se utilizan micromotores específicos que mantienen velocidades constantes y en los que podemos controlar el torque y anti-torque (posibilidad de que el micromotor se detenga cuando la lima encuentra un obstáculo y girar en sentido contrario para "desatascarla")
- Técnica de crown-down: si conseguimos "abrir" las secciones iniciales del conducto el acceso al ápice será mucho más directo, los líquidos de irrigación llegaran mejor, menores interferencias,etc...
- Velocidades bajas de rotación : 150-500 r.p.m. dependiendo del tipo de lima y parte del conducto en que nos encontremos.
- Instrumentos de niquel-titanio mucho más flexibles
- Protocolos simplificados


Entre los sistemas más conocidos podemos citar:
- Limas GT de Buchanan
- Limas Profile
- Sistema HERO 642
- Limas K3 de Kerr
- Limas Protaper de Cliff Ruddle


Aquí ya es una cuestión de gustos personales, pero yo creo que el sistema que acabará imponiéndose será aquel que demuestre el menor índice de roturas de limas y el que tenga el protocolo más simplificado. No es muy cómodo estar con el paciente con el dique puesto y necesitar "estudiar" una secuencia larga y compleja con multitud de cambios de limas. Siendo práctico y realista estos sistemas deberían estar pensados para molares y algún premolar, pues incisivos y caninos son mucho más fáciles de limar y no es tan fundamental el uso de estas limas.
Otro aspecto fundamental en estas nuevas tecnologías es la "curva de aprendizaje". Que nadie se crea que se va a comprar un micromotor y una cajita de limas ni-ti, se las va a dar a la enfermera y ésta le va a hacer las endodoncias mientras el doctor juega al golf. No es así. La endodoncia es bastante difícil y de esto te das más cuenta a medida que vas tratando más casos. Cada diente es un reto al que nos enfrentamos que requiere el máximo de nuestra pericia y dedicación. Estoy hablando de ENDODONCIA , no de "matar el nervio" o "rascar un poquito" que esto lo hace hasta un niño de pre-escolar. Para dominar estas técnicas necesitamos coger unos dientes extraidos, montarlos en bloques de escayola, hacerles una correcta apertura y empezar a "notar" las sensaciones, ruidos, etc.. que producen las limas de nit-ti al ir cortando y progresando en el interior de las raíces. Si no lo hacemos así, en el segundo o tercer paciente que tratemos tendremos una fractura de lima, diremos que esto no vale para nada y almacenaremos el micromotor y las limas en el "cajón de los trastos".
El uso de estas limas rotatorias siempre debe ir precedido de el limado con limas K manuales del 08#,10#, y 15# que nos servirán para cateterizar el conducto, eliminar el grueso de la pulpa radicular y establecer el patency o permeabilidad del foramen apical.

 

 



CLAVES EN RE-ENDODONCIA

 

CAUSAS DE FRACASO EN ENDODONCIA. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Siempre que nos encontremos con un paciente con molestias y/o flemón en un diente previamente "endodonciado" hay que poner todos los sentidos alerta para intentar descubrir qué está ocurriendo. La mayoría de ocasiones,por desgracia, hacemos una radiografía y vemos una endodoncia que no cumple los requisitos mínimos que se necesitan para este tipo de tratamientos: conductos cortos o largos, poco instrumentados, instrumentos rotos, conductos no tratados,etc... A veces vemos un trabajo aparentemente correcto (desde el punto de vista radiográfico) pero que está dando problemas. En estos casos debemos tener los ojos bien abiertos y empezar a pensar en un problema de tipo traumático (fracturas).
Lo primero antes de plantearse una re-endodoncia es averiguar si la endodoncia incorrecta es la causa del problema, descartando siempre que haya una fractura vertical del diente. 3 signos claros de posible fractura son : movilidad de algún fragmento con grieta evidente, área periapical que rodea la raíz en forma de lágrima ( o jota), sondaje lineal y profundo (6-7 mm) en una zona concreta del diente
( tendríamos un sondaje periodontal más o menos normal en todo el diente y de repente una zona en la que la sonda se mete hacia abajo mucho).
Todo esto es vital, porque plantear una re-endodoncia en un diente previamente fracturado nos va a traer problemas posteriores pues el problema no se va a solucionar.
Entre las causas más frecuentes de fracaso en endodoncia nos encontramos con :

  1. Incompleta preparación y obturación
  2. Perforaciones
  3. Problema perio asociado
  4. Endodoncia con puntas de plata
  5. Sobre-extensiones
  6. Fracturas verticales
  7. Variaciones anatómicas
  8. Canales no encontrados
  9. Apicoformaciones anteriores defectuosas
  10. Otras causas

 


DIFICULTAD EXTREMA DE LA TÉCNICA:


Salvando las distancias podríamos pensar que un diente que llega a nuestra clínica de endodoncia para una re-endodoncia está en "cuidados intensivos (UCI)". Nuestra actuación conducirá a que el diente se pierda definitivamente o a que continúe en la boca. Nos vamos a encontrar conductos no tratados, apices desgarrados, perforaciones, escalones, instrumentos rotos, puntas de plata, etc...
En términos de pronóstico podríamos decir que de 10 dientes endodonciados deberían funcionar correctamente por lo menos 7 u 8. Si esto lo trasladamos a la re-endodoncia baja mucho, hablando entonces de éxito si conseguimos salvar 5 o 6 dientes.
No sabemos que material se ha utilizado para obturar los conductos, no sabemos muchas veces si se ha fracturado algún trozo de lima... Es dificilísimo en la mayoría de las ocasiones.
En las clínicas de Endodoncia siempre se deben considerar como re-endodoncias los tratamientos ya empezados como el típico caso: "Oye, mira, es que llevo dos sesiones con este molar pero prefiero que lo acabes tu" .Marrón al canto. Estos casos son horrorosos, pues en el momento en que el endodoncista decide aceptarlos la responsabilidad del éxito/fracaso recae sobre él. A mi me gustan mucho las comparaciones, y en estos casos yo les digo a los pacientes: "imagínese que su vecino tiene un invitado extranjero muy importante en su casa y quiere deleitarlo con una estupenda paella valenciana. Empieza a hacerla a las 9 de la mañana, y a las 11 como no se aclara te llama a casa y te dice oye, acabala que tu lo haces mejor, ah, y que este muy buena pues no puedo quedar mal con mis invitados". Cualquier persona que ha hecho o ha visto hacer una paella sabe de qué estoy hablando, pues es muy importante medir los tiempos de cocción, ver cantidades, relación agua/arroz,etc...Cuando el vecino te pasa la paella no sabes si ha puesto aceite o gasolina, no sabes cómo ha frito el pollo,etc... En el momento en que uno decide terminarla el resultado final será su responsabilidad.
Podríamos extrapolar esto a la endodoncia,pues como he indicado antes es vital la primera lima que llega al ápice, no empaquetar ni pulpa ni dentina,etc... Todos estos requisitos básicos de una buena endodoncia ya no vamos a poder cumplirlos, y partiremos de unas condiciones iniciales de éxito realmente bajas.

Aún asi se hacen muchas re-endos y muchos de estos dientes continúan en boca, luego es una opción muy interesante antes de plantearse la extracción y colocación de una prótesis.

 

EXPLICACIONES PREVIAS DEL CASO:


Todo esto comentado previamente hay que hacérselo comprender al paciente en un lenguaje que pueda entender. No hay que hablar mal del anterior profesional que hizo el trabajo, pero si hacer ver de qué situación partimos cubriéndonos bien las espaldas para que si luego hay problemas no recaiga todo sobre nosotros y el primer dentista que trató el caso quede totalmente "indemne". Yo soy de la opinión de no enjuiciar casos aislados, creo que es más ético hacerlo con trayectorias, o sea, no juzgar a un compañero por un caso que veamos no del todo correcto.

Para el paciente es difícil comprender la dificultad de las re-endodoncias en muchos casos. No comprenden que una re-endo para intentar eliminar un área apical puede hacer que un diente que no dolía nada moleste algunos dias,etc...

Debemos hacer ver al paciente que el diente esta perdido y que lo que podemos hacer es intentar salvarlo. Creo que es la mejor filosofía para este tipo de casos.

 

EXPECTATIVAS DADAS AL PACIENTE:


Depende mucho del caso, pero yo prefiero decirle al paciente que el porcentaje de éxito es muy bajo (10-30 %): Cuando acabo el caso, si todo ha ido bien le subo a 60-70%, o le digo "creo que esto puede funcionar", pero no trato de ilusionarlo pues como he dicho antes las condiciones iniciales son malas y el pronóstico es a menudo incierto. Haciendo las cosas bien desde un principio en una endodoncia normal a veces hay problemas, ni que decir tiene las cosas que pueden pasar en un caso "ya tocado".
Ojo con las fracturas no descubiertas, pueden hacer que un diente que hemos re-endodonciado con un resultado aceptable acabe en el cubo de la basura.

 

PRONOSTICO Y CONTROLES POSTERIORES:


El pronóstico es malo de entrada. Si en una endo normal está entre 90-100 de éxito en una re-endo hablaríamos de 60-70% siendo bastante optimistas (depende mucho de las condiciones previas del caso)
Deberemos ser cautos con los controles clínicos y radiográficos. Muchas veces pasan varios años hasta que desaparece un área radiolúcida. Si no hay molestias no tengamos prisa en quitar la muela.