CLAVES
EN ENDODONCIA
DIAGNOSTICO:
La pulpa
dentaria es un tejido conjuntivo laxo con una estructura similar a cualquier
otro tejido conectivo del organismo. Está formada por células,
fibras y sustancia fundamental. En edades tempranas es mucho mayor la
proporción celular (sobre todo fibroblastos) que la fibrosa (fibras
de colágeno); pero esto se va invirtiendo con el paso del tiempo
por caries, atricción y procedimientos restauradores y en la
edad adulta las pulpas son mucho mas fibrosas. La peculiaridad de la
pulpa con respecto a otros tejidos conjuntivos del cuerpo es la localización
que ocupa, pues se encuentra "enclaustrada" en un tejido duro
que es la dentina y ante episodios inflamatorios sólo tiene una
pequeñísima via de escape que es el foramen apical (150-200
micras).
Ante una agresión de tipo caries de tamaño medio y evolución
lenta, la pulpa se inflama produciéndose una pulpitis reversible,
que se caracteriza clínicamente por una sensación dolorosa
reproducible que cesa cuando dejamos de aplicar el estímulo que
la provoca (Ej,-aire del equipo dental). Si esa caries se trata y se
protege adecuadamente la dentina, esa inflamación desparece y
la pulpa tiene capacidad de volver al estado de salud / normalidad (
esto ocurre más fácilmente en pulpas más jóvenes
con mayor porcentaje celular). Si no se trata la caries y la lesión
avanza la pulpa acaba sufriendo una pulpitis irreversible que se caracteriza
por un dolor más intenso, pulsátil y que no cesa cuando
dejamos de aplicar el estímulo. Si no se elimina esa pulpa inflamada
irreversiblemente, ésta muere y se necrosa, produciéndose
la llamada necrosis pulpar. Clínicamente el diente, que ha dolido
intensamente dias antes, deja de doler.Cuando este proceso de necrosis
alcanza el tejido periapical a través del foramen apical aparece
la periodontitis apical aguda, en la que hay un gran dolor, bastante
localizado y el diente molesta a la masticación / percusión.
Si el diente sigue sin ser tratado se instaura una periodontitis apical
crónica que se caracteriza por una lesión radiográfica
objetivable ( en la p.a.aguda puede haber un ligero ensanchamiento del
ligamento periodontal). En determinadas ocasiones el proceso se re-agudiza
apareciendo el acceso fénix.
Muchas veces estas fases son fácilmente detectables pues el mismo
paciente nos llega a consulta señalándose el diente culpable,
en el que además hay una caries grande y en el que vemos un área
radiolúcida evidente. Pero otras veces no resulta todo tan claro
y hay que tener el máximo "ojo clínico" para
poder detectar cuál es el diente que está causando el
problema, por ejemplo en estadios tempranos de la periodontitis apical
aguda, caries debajo de fundas protéticas,etc...
Además de escuchar al paciente y estudiar muy bien las radiografías
pre-operatorias (fundamentales) hay alguna prueba accesoria como el
test de frío y calor, el test de la anestesia y la prueba de
la cavidad .
Hay un axioma antiguo que dice que "la mejor endodoncia es aquella
que no hay que hacer", pero mi opinión es que en obturaciones
profundas y extensas es mejor hacer una endodoncia que una gran protección
pulpar y obturación extensa. Si, en estos casos, no se hace la
endodoncia la pulpa "envejece prematuramente" y la posible
endo posterior se complica muchísimo por la calcificación
de la entrada o de la casi totalidad de los conductos.
ANESTESIA:
En cualquier
intervención que pudiera provocar dolor siempre hay que utilizar
anestesia, para permitir que el paciente pueda soportar el tratamiento
y no interfiera con nuestras maniobras.
Con la anestesia local, colocamos un agente anestésico en las
proximidades del paquete vasculo-nervioso , el cual va a actuar contra
la acetilcolina, modificando el mecanismo de la bomba de sodio-potasio
y evitando asi la conducción nerviosa.
En Endodoncia solemos utilizar 3 tipos de técnicas anestésicas:
periapical, troncular e intra-ligamentosa. A veces, en casos muy rebeldes,
podemos utilizar la anestesia intra-ósea (stabydent ®)
Los dientes más difíciles de anestesiar son los molares
inferiores, sobre todo en casos de pulpitis. Una pauta adecuada de anestesia
sería: utilizar anestesia tópica (preferible en gel, pues
el spray muchas veces difunde hacia zonas no deseadas), poner una troncular
(buscando la anestesia del dentario inferior); tras esperar 4-5 minutos,
poner anestesia intraligamentosa con una jeringa diseñada para
tal efecto en las cuatro esquinas del molar. Si en la penetración
con fresa hacia la cámara pulpar el paciente sigue notando algo,
intentar llegar a la pulpa cameral y una vez allí con unas gotas
de anestesia intrapulpar (con la jeringa intraligamentosa) debe terminar
el problema de la anestesia. Se ha sugerido el uso de anestesia tópica
dentro de la cámara en casos rebeldes, pero esto no siempre resulta
efectivo.
Es vital conocer la historia clínica del paciente para saber
si existe algún tipo de problema de salud que contraindique el
uso de anestésicos locales con adrenalina. En casos que utilicemos
anestesia sin vasoconstrictor (ej.- Citanest ® ), será recomendable
complementar la técnica normal con la técnica intraligamentosa,
intentando así asegurar la anestesia completa.
No hace falta insistir en los beneficios que una anestesia completa
nos van a traer: evita el dolor al paciente, mejora su comportamiento
( la endodoncia es una técnica compleja que requiere la cooperación
del paciente ), y mejora la idea que el paciente tiene sobre la endodoncia.
RADIOGRAFIA
INICIAL:
La endodoncia
es un tratamiento dental con una peculiaridad que le distingue de los
demás procedimientos: es el único en el que "trabajamos
sin ver". Cuando hacemos una obturación en un diente, o
tallamos para una prótesis, etc ... estamos viendo directamente
el área sobre la que trabajamos, pero en una endodoncia (dentro
del diente), todo son interpretaciones de las sensaciones táctiles
que tenemos. Solo vemos el suelo de la cámara pulpar y 2 o 3
milímetros de la entrada de los conductos. A partir de aquí
todo es a ciegas.
El auge de la endodoncia comenzó con la mejora de las técnicas
anestésicas y sobre todo con el aumento de la calidad de las
radiografías. La radiografía tiene una limitación
que consiste en que vemos en dos dimensiones una imagen tridimensional,
y además las placas solo recogen sombras, formadas por la mayor
o menor resistencia al paso de los rayos x que ofrecen los tejidos.
A medida que uno tiene más años de práctica va
mejorando la interpretación de estas imágenes y , sobre
todo, vamos relacionando la correspondencia entre lo que vemos en la
placa y lo que nosotros notamos con las limas en el interior de los
conductos.
Una endodoncia que se precie debe contar, como mínimo, con cuatro
placas: INICIAL,CONDUCTOMETRIA,CONOMETRIA y FINAL.
La radiografía INICIAL es básica, pues nos indica: número
aproximado de conductos, longitud aproximada de los mismos (vital),
existencia o no de curvaturas, presencia de áreas de rarefacción,
distancia desde la entrada a la cámara hasta la furca, posible
fusión de raíces, presencia de raíces extras, existencia
de cálculos pulpares,etc... Según Buchanan, siempre deberían
hacerse 2 placas iniciales, una desde mesial y otra ortoradial.
La placa de conductometría nos sirve para medir el conducto,
la de conometría para comprobar que el relleno del conducto sea
correcto y la final nos sirve para ver la conclusión del tratamiento,
para poder enviarla al doctor que remite el caso y para en el futuro
poder compararla con los controles que hagamos del caso.
En un futuro no muy lejano todas las consultas dentales contaran con
un sistema de radiovisiografía, pues todo lo que aporta son ventajas:
cantidades mucho menores de radiación para el paciente; rapidez
; mejora mucho la explicación de los casos debido a la calidad
de las imágenes y al tamaño de visión que nos proporciona
un monitor; las imágenes no se estropean con el paso el tiempo;
genera una imagen más tecnológica de la clínica,etc...
Sobre todo para endodoncia, la radiovisiografía supone una ayuda
inestimable, pues nos permite colocar el sensor y hacer al mismo tiempo
varias proyecciones del mismo diente sin tener que quitarlo. Además
podemos hacer mediciones del conducto bastante fiables, modificar el
contraste para tener diferentes vistas, hacer anotaciones sobre las
imágenes,etc...
APERTURA:
En mi
opinión constituye la clave del éxito en endodoncia junto
con la primera lima que alcanza el ápice (luego comento este
concepto).
Un dentista empieza a hacer buena endodoncia cuando pierde el miedo
a "abrir" la cámara pulpar del diente y empieza a "ver"
cosas. No tiene ninguna justificación el decir "no abro
mucho el diente para así no debilitarlo y prevenir una fractura
futura". Si no conseguimos limpiar y obturar correctamente todos
los conductos presentes en un diente por haber hecho una apertura demasiado
conservadora, el diente no se romperá, pero acabará perdiéndose
por la mala calidad del tratamiento efectuado.
La apertura siempre tendrá cierta orientación mesial pues
desde aquí entran la vista, la luz , nuestras limas ,etc... Deberemos
tener en cuenta que la entrada de los conductos suele estar debajo del
punto más alto de las cúspides.
Una apertura adecuada puede facilitar muchísimo la limpieza de
un conducto curvo, pues disminuye su ángulo de curvatura. De
otro modo, una apertura inadecuada por insuficiente puede hacer que
un conducto inicialmente recto se convierta en curvo, dificultando mucho
su preparación y limpieza tri-dimensional.
Nuestro objetivo fundamental en endodoncia es la limpieza de la zona
apical del conducto. Queremos que las limas lleguen con las menos trabas
posibles al ápice, por tanto no empecemos a poner obstáculos
desde el principio con una apertura pobre.
La apertura insuficiente no nos deja ver nada, podemos no encontrar
conductos, no nos permite limpiar bien los conductos, no permite la
correcta actuación del líquido de irrigación, no
nos deja obturar los conductos... ¿no os parece que tiene suficientes
desventajas?
AISLAMIENTO:
Si la apertura es uno de los pilares básicos en endodoncia, otro
es el aislamiento. El dique de goma cuesta menos de 1 minuto de poner
y facilita muchísimo el tratamiento de endodoncia. Se puede poner
en casi todas las circunstancias y en casos en que el diente a tratar
este muy destruido siempre tenemos la opción de poner la grapa
en el siguiente diente y hacer un aislamiento múltiple.
Entre
las ventajas del dique de goma podríamos enumerar:
1. Evita
la posible deglución / aspiración de todos los instrumentos
que utilizamos
2. Separa la lengua y los labios
3. Evita la deglución de los líquidos de irrigación
4. Nos permite dejar el líquido de irrigación actuando
el tiempo necesario sin que el paciente cierre la boca
5. Mejora el acceso y visión al diente a tratar
6. Proporciona un campo más aséptico que la cavidad oral
7. Refleja mejor la luz y la focaliza mejor en el diente objeto
8. El coste de cada dique es mínimo
9. Dejamos el aspirador cerrado con lo que podemos trabajar sin el ruido
molesto que produce.
Existe
mucha variedad de diseños de grapas, pero para endodoncia suele
bastar con los números 14,14A y 1 de Ivory.
Entre
las desventajas figurarían:
1. Requiere
un cortísimo tiempo de aprendizaje
2. Si se trabaja en varios gabinetes y se hacen varios tratamientos
a la vez, puede ser un poco incómodo para el paciente estar mucho
tiempo con el dique puesto.
3. Podría haber cierto peligro de ingestión de alguna
grapa, pero esto se minimiza colocando el hule primero y después
la grapa.
En conclusión, para hacer una buena endodoncia es muy importante
contar con la ayuda de un auxiliar como es el dique de goma. Si no se
tiene habilidad o ganas de ponerlo es mucho mejor enviar al paciente
a algún profesional que si lo haga.
DESINFECCIÓN
QUÍMICA:
Para
explicar el tema de la desinfección podríamos establecer
la siguiente comparación: trabajar un conducto radicular sería
como limpiar el suelo de una habitación con un mocho. Lógicamente
el resultado que obtendríamos sería muy inferior si utilizáramos
el mocho seco, que si lo hiciéramos mojado con algún líquido
(agua,salfumán,lejía...). En los conductos pasa lo mismo,
y por tanto, una vez hemos hecho a apertura y hemos localizado la entrada
de los conductos lo primero que debemos hacer es llenar toda la cámara
pulpar con hipoclorito sódico, que es el líquido de irrigación
mayoritariamente usado por los dentistas.
Según Buchanan, el líquido de irrigación debe introducirse
en los canales y para eso debemos usar unas jeringas muy finas que están
diseñadas para tal efecto. Si hacemos un suave movimiento de
entrada y salida no debe haber ningún problema con el paso de
hipoclorito al tejido periapical. Para limpiar correctamente los conductos
el hipo debe permanecer en el interior del conducto como mínimo
30 minutos, refrescando la solución cada 3-5 minutos. Si en ocasiones
con el dique puesto se escapa algo de hipo hacia la boca del paciente,
no veo la manera de poder mantener la solución 30 minutos en
el diente sin haber puesto el aislamiento absoluto.
Se ha comentado que la eficiencia del hipoclorito aumenta si lo calentamos,
pero parece un procedimiento algo arriesgado que yo no hago.
Sobre todo en conductos necróticos, si dejamos el hipo actuar
más de 20 minutos, este será capaz de limpiar los restos
de tejido que queden en los conductos accesorios y de este modo, será
más fácil obtener las imágenes tan bonitas de cemento/gutapercha
que aparecen por los laterales de las raíces.
El hipoclorito es barato, fácil de manejar y muy efectivo. Otros
líquidos de irrigación como la clorhexidina no han conseguido
desbancarlo.
Además, podemos combinar el hipo con el uso de EDTA (etilen di-amino
tetraacético) que es un quelante del calcio. Buchanan lo usa
en los estadios iniciales de la preparación para eliminar el
barrillo dentinario, y dice que no necesita que actúe tanto tiempo
como el hipo. Luego lava con hipo abundantemente para eliminar el EDTA
y continúa trabajando con todo el conducto lleno de hipoclorito.
Insiste mucho en que si hemos acabado de limar y no han pasado 20-30
minutos hay que dejar el hipo actuando hasta que se alcance ese tiempo.
Aconseja usar el hipo puro (5,25%) sin diluir y dice que es mejor usar
los "florales" o "frescos" para así reducir
el olor característico. Finalmente vuelve a poner EDTA para asi
eliminar los posibles restos de barrillo que hayan podido quedar atrapados
en el foramen y que pudieran impedir el patency o permeabilidad apical.
El hipoclorito lleva más de 100 años usándose en
endodoncia, y si se usa con cuidado no conlleva ningún riesgo
para el tejido periapical ni para la persona. Los restos de tejido que
queden sin disolver en el interior de los conductos constituyen un sustrato
muy adecuado para que los microorganismos patógenos se auto-perpetuen,
pudiendo producir sintomatología diferida en el tiempo.
LOCALIZACION DE LOS CONDUCTOS:
Con la
práctica iremos mejorando mucho en la localización de
la entrada de los conductos. Como regla básica se puede decir
que la entrada de los conductos se encuentra debajo de la punta de cada
cúspide. Aperturas rácanas dan lugar a muchas dificultades
a la hora de encontrar los conductos, pasa el tiempo, el paciente se
impacienta, nos ponemos nerviosos, mayor facilidad para dejarse algún
conducto, problemas posteriores.
Si un conducto no lo vemos inicialmente hay que buscarlo, y no vale
pensar "es que ese molar solo tiene dos nervios" cuando en
la radiografía inicial estamos viendo claramente que tenemos
tres raíces separadas.
Un auxiliar básico que nos ayuda muchísimas veces es la
Sonda DG-16 o también llamada a veces "Sonda de Endodoncia"
que es una sonda que tiene los dos extremos rectos y afilados y nos
permite explorar todo el suelo de la cámara pulpar en busca de
algun orificio en el que se clave, mostrándonos así la
entrada de algún conducto.
PRIMERA
LIMA QUE LLEGA AL APICE:
Este
es otro concepto crucial en el desarrollo posterior del tratamiento
de endodoncia. Una vez hemos hecho la apertura y aislado el diente,
limpiamos los restos de pulpa cameral que nos queden y vemos la entrada
de los conductos. Este momento es vital. Con una lima del 10 o del 15
vamos a cateterizar los conductos, esto es, comprobar que podemos llegar
al extremo de los mismos sin ninguna obstrucción. Muchas veces
hay restos de pulpa, cristales cálcicos,etc... que si no somos
capaces de traspasarlos inicialmente se pueden empaquetar posteriormente
no permitiéndonos el acceso al ápice del diente. Con ligeros
movimientos de vaiven (¼ de vuelta en el sentido de las agujas
del reloj y ¼ de vuelta en sentido contrario) deberemos llevar
nuestras limas hasta el punto donde encontremos una ligera resistencia.
Normalmente esta sensación la notaremos con una lima del 15 (tiene
150 micras de diámetro en la punta), pues el foramen tiene un
diámetro de entre 150-200 micras. La estimación previa
que hagamos con la radiografía pre-operatoria nos orientará
un poco en este aspecto.
Una vez alcanzado el ápice, con movimientos muy suaves de entrada-salida
(impulsión-tracción) iremos "limpiando y dejando
el camino abierto" para las siguientes limas.
Todas estas maniobras iniciales tan importantes conviene hacerlas con
la cámara llena de EDTA que en este momento inicial estaría
actuando como lubricante de las limas. El Edta en este estadío
es fundamental por el siguiente concepto descrito por Buchanan : estas
primeras limas tan finas cortan la pulpa en pequeños filetes
que se pueden doblar con los movimientos de impulsión-tracción
(dentro-fuera) y tender a empaquetarse en los milímetro apicales.
El edta hace que esto no ocurra, pues impide que el trozo de pulpa que
se ha "fileteado" se pegue sobre si mismo. Si no tenemos mucha
experiencia en endodoncia quizá nos ayude un poco no poner lubricante
hasta que hayamos localizado los conductos y hayamos metido una lima
dentro.
LONGITUD
DE TRABAJO:
Este concepto ha generado muchísima controversia a lo largo de
la historia reciente de la endodoncia. ¿Dónde debemos
acabar nuestra endodoncia?, esta pregunta ha sido formulada muchísimas
veces y da lugar a respuestas dispares.
Un sucinto
recuerdo anatómico del extremo radicular sería el siguiente:
APICE: es la punta o extremo más distal de la raíz
APICE RADIOGRÁFICO: extremo de la raíz que vemos en la
placa rx
CONSTRICCIÓN APICAL: zona de máxima estrechez del conducto
pulpar
UNION CEMENTO-DENTINARIA: unión histológica cemento-dentina
FORAMEN APICAL: orificio (diámetro) de salida del tejido pulpar
Para
tener una visión espacial clara de todos estos conceptos lo mejor
es coger una manzana y quitarle el rabito, imaginando que lo que vemos
en la zona donde se insertaba el rabo sería el límite
de la pulpa y a partir de ese orificio ya sería periodonto.Viendo
esta imagen es fácil comprender que si trabajamos en el ápice
radiográfico estamos "fuera" del conducto. Una buena
norma sería ajustar el cono de gutapercha entre 1-1.5 mm del
ápice radiográfico, aunque con limas finas y con movimientos
suaves limpiemos bien esta controvertida zona.
El dilema
surge cuando la escuela tradicional o biológica nos dice que
debemos trabajar con nuestras limas hasta la constricción apical
( que a veces coincide con la unión cemento-dentina , pero otras
veces no) para asi solo tratar el cono pulpar y no lesionar el cono
periodontal, cosa que dificultaría los procesos de reparación
biológicos. Por otro lado, la escuela norteamericana (básicamente)
nos dice que es muy difícil detectar la constricción y
que ante el riesgo de poder dejar alguna bactería en esos milímetros
finales(que podría reproducirse y cronificar la patología),
lo mejor es trabajar hasta el ápice radiográfico, asegurándose
así un porcentaje muy alto de éxitos.
La constricción apical se encuentra entre1-2 mm del ápice
radiográfico y para intentar detectarla tenemos varios métodos:
localizadores de ápice ( nosotros usamos el root ZX), sentido
táctil, con una punta de papel (introducirla y sacarla y medir
1-2 mm antes de donde haya mancha de sangre) y la estimación
de la radiografía pre-operatoria.
Un concepto
relativamente nuevo es el del PATENCY o MANTENIMIENTO DE LA PERMEABILIDAD
APICAL. Consiste en mantener con limas muy finas (#08 o #10) el foramen
permeable, y se consigue manteniendo siempre el conducto lleno de líquido
de irrigación y haciendo ligeros movimientos de impulsión-tracción.
Al mantener el foramen libre de residuos y restos de dentina, evitamos
los bloqueos y escalones y mejoramos mucho las molestias post-operatorias
y la cicatrización. Se suelen usar estas limas en el momento
de la re-capitulación (cuando volvemos a utilizar limas más
finas para intentar desbloquear el conducto de posibles restos), y de
manera intencional se sobrepasa el límite apical (son limas muy
finas que no lesionan el periodonto)
INSTRUMENTOS
UTILIZADOS:
La limpieza de los conductos la vamos a hacer con limas. Estas limas
pueden ser usadas manualmente o mecánicamente. Entre las limas
más utilizadas manualmente podemos destacar 3 tipos : Limas K,
Limas Hedstroem y Ensanchadores.
ENSANCHADORES:
se utilizan solo rotándolas y amplían el conducto
HEDSTROEM: se usan solo con impulsión-tracción y raspando
las paredes
LIMAS: sirven para limar y además ensanchar.
Dentro
de las limas manuales podemos distinguir entre normales y flexibles.
Estas últimas nos permiten adaptarnos mejor a las curvaturas
del conducto, pero "liman menos" que las que son más
rígidas. Las rígidas son muy útiles para desobturar
conductos, intentar pasar escalones,etc...
La oferta de aparatos que nos permiten limar mecánicamente es
muy variada: ligth speed, profile, Hero, limas GT de Buchanan,protaper
de Ruddle, etc... La filosofía de su uso consiste en emplearlas
en unos micromotores eléctricos especiales, que consiguen mantener
unas velocidades de rotación muy bajas (150-300 rpm) y lo que
es más importante, constantes. Estos aparatos disponen de diferentes
torques que podemos ajustar y anti-torque ( cuando la lima esta girando
en un sentido y encuentra un obstáculo, se detiene, y gira en
sentido contrario para intentar "desenrollar" las espiras
de la lima)
Son sistemas que emplean limas mucho más caras y además
requieren un entrenamiento previo extra-oral para minimizar el riesgo
de fractura de las mismas. Son cómodos pues descansan a los fatigados
pulgar e índice de la mano con que trabajemos, pero en conducto
muy estrechos o en molares con pobre acceso su utilización es
un poco complicada.
Buchanan insiste mucho en que las preparaciones manuales fallan por
lo que él llama "shape anémico" del tercio medio
de los conductos (se lima poco en esta zona del conducto). Para él,
utilizar las gattes-gliden supone un "verdadero suplicio",
pues dice que son muy rígidas y tienen mucha posibilidad de hacer
falsas vias, pues su punta es activa. Un limado "anémico"
en esta zona del conducto es muy perjudicial, pues no dejamos que el
hipoclorito llegue bien a la zona apical, dificultamos mucho el acceso
directo al ápice, más posibilidad de hacer perforaciones
en cinta (strip perforations), dificultad para la obturación
posterior,etc...
Después de la apertura, el limado ("clean and shape"-
limpiar y dar forma) es lo más importante, de tal modo que si
no lo hacemos correctamente nuestra obturación nunca podrá
ser óptima.
SECADO DE LOS CONDUCTOS:
Una vez
acabados nuestros procedimientos de limpieza y conformación de
los conductos llega el momento de obturarlos tridimensionalmente. Paso
previo a la obturación es el secado de los conductos. Si esto
no lo hacemos correctamente el cemento de conductos que usemos no fraguará,
y como conclusión, la misión que tiene de obturar los
pequeños espacios que la gutapercha no pueda sellar (estoy hablando
de la técnica de condensación lateral), no se cumplirá,
quedando estas zonas sin obturar y por tanto disponibles para el crecimiento
bacteriano.
Las puntas absorbentes de papel las encontramos en el mercado con la
misma estandarización que las limas y las gutaperchas, luego
no resulta muy complicado , si hemos escogido como lima apical un 30,
secar con una punta de papel del 30 y obturar con una guta del 30.
El chorro de aire del equipo sólo nos va a secar la cámara
y los 2-3 primeros milímetros del conducto, pero es impensable
que nos seque toda la raíz hasta el ápice. Mucho ojo con
los enfisemas que son mucho más frecuentes de lo que parecen.
En estos casos de paso de alguna burbuja de aire hacia tejidos profundos
el paciente nota una molesta sensación de "burbujitas de
gas" por debajo de la piel y si presionamos hay una fuerte sensación
de crepitación. En los libros pone que hay que tranquilizar al
paciente y recetar una semana de antibióticos.
En casos de exhudación profusa ("dientes llorones de Weine")
que no pueda ser contenida Buchanan recomienda rellenar los conductos
con hidróxido de calcio, poner una obturación provisional,
recetar antibióticos y citar al paciente una semana después.
CEMENTO
DE CONDUCTOS:
El diccionario
define el cemento como la sustancia capaz de unir entre si dos materiales
sólidos o semi-sólidos. En el caso de la endodoncia el
cemento sellador lo que hace es ocupar los pequeños espacios
que quedan entre la gutapercha utilizada para obturar los conductos
y los pequeños recovecos presentes en los mismos. Es una parte
fundamental de la obturación, pues sin él esos pequeños
espacios vacíos constituirían zonas de reproducción
bacteriana.
Se han venido utilizando muchos tipos de cemento a lo largo de la historia,
y el ideal sería aquel que cumpliese los conocidos criterios
de Grossman.
La endometasona y el cemento N2 de Sargenti tuvieron un largo periodo
de aceptación pero actualmente son poco recomendados. La endometasona
contiene formaldehído en su composición, consiguiendo
así una fijación inicial de los tejidos periapicales que
disminuye los síntomas y da una cierta sensación de seguridad
al doctor. Pero al cabo del tiempo estos tejidos fijados se necrosan
apareciendo los problemas.
El cemento más recomendado y usado actualmente es el AH-26 y
el más moderno AH-Plus. Son cementos con base de resina y con
una correcta manipulación de los mismos podemos obtener resultados
muy aceptables.
El cemento de conductos tiene unas particularidades que lo diferencian
del resto de cementos usado en odontología: mayor tiempo de fraguado,
capacidad para resistir su disolución, posibilidad de fraguar
en un ambiente semi-húmedo y caliente (interior del conducto),etc...
Para la técnica de condensación vertical de gutapercha
caliente se recomienda el cemento de kerr: Pulp Canal Sealer EWT (extended
working time - tiempo de trabajo extendido).
TECNICAS DE OBTURACIÓN:
La más
utilizada en el mundo es la técnica de condensación lateral,
que consiste en colocar una punta de gutapercha que tenga la misma medida
en la punta que la última lima que hayamos usado para preparar
la zona apical. Esta punta se embadurna con cemento, se coloca y con
un espaciador manual (los que tienen mango ) o digital (los que son
como una lima) se va creando un espacio alrededor que se va obturando
con puntas de gutapercha auxiliares. Asi sucesivamente hasta conseguir
una obturación densa y tridimensional del conducto.
Actualmente existen otras técnicas empleadas por menos endodoncistas
pero con resultados bastante satisfactorios. Una de ellas es la técnica
de condensación vertical , descrita por el doctor Herbert Schilder
y modificada después por otros dentistas. En esta técnica
usamos un único cono de gutapercha no estandarizado ( tienen
una estandarización diferente a los números ISO) que ajustamos
apicalmente. Consta de dos fases: una inicial llamada "down-pack"
(relleno hacia abajo) en la que obturamos los 4-5 mm apicales y otra
llamada "back-pack" (relleno hacia arriba) en la que rellenamos
el resto del conducto. Aquí entran las variaciones de la técnica
dependiendo de los aparatos que utilicemos para su realización:
System B de Buchanan, Touch and Heat, Obtura II,etc... Es una técnica
más compleja que la técnica lateral y exige una preparación
más extensa de la dentina radicular, lo que según sus
detractores podría llevar a un aumento del número de fracturas
verticales (por la mayor debilidad de las paredes). Es una técnica
que requiere un aprendizaje, pero que una vez dominada es bastante rápida
y cómoda de hacer.
Por otro lado, el tercer tipo de técnica sería aquel que
engloba los sistemas de vástagos recubiertos de gutapercha que
se pre-calientan en unos hornos especiales diseñados para tal
efecto. El Termafill de Ben Johnson es el más representativo
dentro de esta técnica de obturación.
Un factor importante y que muchas veces se olvida es que la unión
gutapercha y cemento debe quedar confinada al interior del conducto
y no deben quedar restos en la cámara pulpar que podrían
dar lugar a desagradables tinciones posteriores..
La cámara pulpar debe limpiarse con una algodón empapado
con alcohol para deshacer cualquier posible resto de cemento sellador
que pudiera quedar.
OBTURACIÓN
PROVISIONAL:
Varios
estudios han señalado la importancia que tiene la obturación
provisional que se coloca al acabar la endodoncia y que debe durar hasta
la reconstrucción definitiva del diente. En ocasiones se ha atribuido
a la falta de sellado de estas obturaciones el fracaso de alguna endodoncia
por filtración por via coronal.
En casos de terapias multisesiones la obturación provisional
es muy importante para prevenir la contaminación entre citas.
En la clínica solemos utilizar el cavit por la comodidad de uso
y por su efectividad en el sellado. Alternativas serían el IRM
(muy incómodo de quitar e incompatible con el composite ) y el
fortex (queda muy duro y es adecuado cuando el paciente avisa que va
a tardar en hacerse la reconstrucción).
EL
RETO DIAGNOSTICO DE LA FRACTURA VERTICAL:
Este
tipo de fracturas completas acaban con el diente en el cubo de la basura.
Son casos bastante decepcionantes pues el paciente muchas veces no entiende
bien qué ocurre. Siempre que veamos una fístula en una
endodoncia que este bien de longitud y relleno, y el paciente refiera
dolor a la masticación en esa zona, deberemos ponernos alertas:
fractura vertical en la mayoría de las ocasiones. Lo que nos
suele confirmar el diagnóstico es la imagen radiográfica,
pues suele aparecer una imagen oscura en forma de lágrima o de
"jota" que engloba la raíz fracturada. Si sondamos
periodontalmente alrededor del diente notaremos que en un punto hay
una pérdida profunda de inserción. Con un poco de experiencia
mejora bastante el diagnóstico de estas lesiones irreversibles.
Conviene tener en la consulta alguna imagen clínica de una de
estas fracturas o incluso alguna muela con una problemática similar,para
poder enseñársela al paciente y explicarle el problema.
Muchas veces al abrir la cámara pulpar de los molares vemos como
en la pared mesial o distal hay una línea fina (fisura o crack)
y que puede ser el inicio de una de estas fracturas completas. Debemos
advertir al paciente para ponerlo sobreaviso de acontecimientos futuros.
La fractura vertical no es un fracaso de una endodoncia y puede ocurrir
en pacientes con un diente con una corona. Mucho ojo con no detectarlas,
pues si estamos ante una de ellas y re-endodonciamos el diente no va
a servir de mucho.
Si vemos una placa de una mala endodoncia con un área periapical
alrededor de una raíz pensaremos primero en la defectuosa endodoncia
y no en una posible fractura (que podría existir también).
Si tenemos dudas una manera de intentar un diagnóstico es dar
al paciente Augmentine 500 mg durante una semana. Si desaparecen las
molestias podemos sospechar que hay infección en el conducto
y deberemos intentar un re-tratamiento. Si no lo hacen deberíamos
sospechar que hay una fractura vertical.
MTA : EL PRODUCTO MILAGROSO:
Es uno
de los últimos materiales aparecidos en Endodoncia. El Dr. Mahmoud
Torabinejad es uno de sus creadores, y es comercializado por la casa
Denstply con el nombre de Pro Root MTA. Se trata de un agregado de trioxido
mineral en cuya composición química nos encontramos: silicato
tricálcico,oxido de bismuto, silicato dicálcico, aluminato
tricálcico, aluminoferrita tetracálcico y di-hidrato de
calcio sulfatado. Es un polvo fino compuesto de partículas hidrófilas
que endurece en presencia de agua. La hidratación del polvo crea
un gel coloidal que solidifica formando una fuerte barrera impermeable.
Viene presentado con unos sobres de polvo y unas capsulitas de agua
esteril para mezclar. Una vez batido adquiere una consistencia de "arena
mojada" ,durante unos minutos, que permite el cargarlo con un dispensador
de amalgama, facilitándose así su manipulación.
Tiene varias indicaciones:
- material para apicectomías
- uso en apicoformaciones
- reparador de perforaciones iatrogénicas
- reabsorciones internas
- material restaurador de caries
- protector en pequeñas exposiciones pulpares
Según
la literatura, se obtienen resultados realmente milagrosos con el MTA,
pero es un producto nuevo y el tiempo y el uso nos dará su verdadero
valor.
NUEVAS
TECNOLOGIAS EN ENDODONCIA:
Recientemente
han aparecido multitud de nuevos sistemas de instrumentación
en endodoncia pretendiendo, básicamente, facilitar los procesos
de limado y conformación y al mismo tiempo intentando obtener
una estandarización en la forma de preparar los conductos.
Todos ellos siguen unas directrices similares:
- Se utilizan micromotores específicos que mantienen velocidades
constantes y en los que podemos controlar el torque y anti-torque (posibilidad
de que el micromotor se detenga cuando la lima encuentra un obstáculo
y girar en sentido contrario para "desatascarla")
- Técnica de crown-down: si conseguimos "abrir" las
secciones iniciales del conducto el acceso al ápice será
mucho más directo, los líquidos de irrigación llegaran
mejor, menores interferencias,etc...
- Velocidades bajas de rotación : 150-500 r.p.m. dependiendo
del tipo de lima y parte del conducto en que nos encontremos.
- Instrumentos de niquel-titanio mucho más flexibles
- Protocolos simplificados
Entre los sistemas más conocidos podemos citar:
- Limas GT de Buchanan
- Limas Profile
- Sistema HERO 642
- Limas K3 de Kerr
- Limas Protaper de Cliff Ruddle
Aquí ya es una cuestión de gustos personales, pero yo
creo que el sistema que acabará imponiéndose será
aquel que demuestre el menor índice de roturas de limas y el
que tenga el protocolo más simplificado. No es muy cómodo
estar con el paciente con el dique puesto y necesitar "estudiar"
una secuencia larga y compleja con multitud de cambios de limas. Siendo
práctico y realista estos sistemas deberían estar pensados
para molares y algún premolar, pues incisivos y caninos son mucho
más fáciles de limar y no es tan fundamental el uso de
estas limas.
Otro aspecto fundamental en estas nuevas tecnologías es la "curva
de aprendizaje". Que nadie se crea que se va a comprar un micromotor
y una cajita de limas ni-ti, se las va a dar a la enfermera y ésta
le va a hacer las endodoncias mientras el doctor juega al golf. No es
así. La endodoncia es bastante difícil y de esto te das
más cuenta a medida que vas tratando más casos. Cada diente
es un reto al que nos enfrentamos que requiere el máximo de nuestra
pericia y dedicación. Estoy hablando de ENDODONCIA , no de "matar
el nervio" o "rascar un poquito" que esto lo hace hasta
un niño de pre-escolar. Para dominar estas técnicas necesitamos
coger unos dientes extraidos, montarlos en bloques de escayola, hacerles
una correcta apertura y empezar a "notar" las sensaciones,
ruidos, etc.. que producen las limas de nit-ti al ir cortando y progresando
en el interior de las raíces. Si no lo hacemos así, en
el segundo o tercer paciente que tratemos tendremos una fractura de
lima, diremos que esto no vale para nada y almacenaremos el micromotor
y las limas en el "cajón de los trastos".
El uso de estas limas rotatorias siempre debe ir precedido de el limado
con limas K manuales del 08#,10#, y 15# que nos servirán para
cateterizar el conducto, eliminar el grueso de la pulpa radicular y
establecer el patency o permeabilidad del foramen apical.
CLAVES EN RE-ENDODONCIA
CAUSAS
DE FRACASO EN ENDODONCIA. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Siempre
que nos encontremos con un paciente con molestias y/o flemón
en un diente previamente "endodonciado" hay que poner todos
los sentidos alerta para intentar descubrir qué está ocurriendo.
La mayoría de ocasiones,por desgracia, hacemos una radiografía
y vemos una endodoncia que no cumple los requisitos mínimos que
se necesitan para este tipo de tratamientos: conductos cortos o largos,
poco instrumentados, instrumentos rotos, conductos no tratados,etc...
A veces vemos un trabajo aparentemente correcto (desde el punto de vista
radiográfico) pero que está dando problemas. En estos
casos debemos tener los ojos bien abiertos y empezar a pensar en un
problema de tipo traumático (fracturas).
Lo primero antes de plantearse una re-endodoncia es averiguar si la
endodoncia incorrecta es la causa del problema, descartando siempre
que haya una fractura vertical del diente. 3 signos claros de posible
fractura son : movilidad de algún fragmento con grieta evidente,
área periapical que rodea la raíz en forma de lágrima
( o jota), sondaje lineal y profundo (6-7 mm) en una zona concreta del
diente
( tendríamos un sondaje periodontal más o menos normal
en todo el diente y de repente una zona en la que la sonda se mete hacia
abajo mucho).
Todo esto es vital, porque plantear una re-endodoncia en un diente previamente
fracturado nos va a traer problemas posteriores pues el problema no
se va a solucionar.
Entre las causas más frecuentes de fracaso en endodoncia nos
encontramos con :
DIFICULTAD EXTREMA DE LA TÉCNICA:
Salvando las distancias podríamos pensar que un diente que llega
a nuestra clínica de endodoncia para una re-endodoncia está
en "cuidados intensivos (UCI)". Nuestra actuación conducirá
a que el diente se pierda definitivamente o a que continúe en
la boca. Nos vamos a encontrar conductos no tratados, apices desgarrados,
perforaciones, escalones, instrumentos rotos, puntas de plata, etc...
En términos de pronóstico podríamos decir que de
10 dientes endodonciados deberían funcionar correctamente por
lo menos 7 u 8. Si esto lo trasladamos a la re-endodoncia baja mucho,
hablando entonces de éxito si conseguimos salvar 5 o 6 dientes.
No sabemos que material se ha utilizado para obturar los conductos,
no sabemos muchas veces si se ha fracturado algún trozo de lima...
Es dificilísimo en la mayoría de las ocasiones.
En las clínicas de Endodoncia siempre se deben considerar como
re-endodoncias los tratamientos ya empezados como el típico caso:
"Oye, mira, es que llevo dos sesiones con este molar pero prefiero
que lo acabes tu" .Marrón al canto. Estos casos son horrorosos,
pues en el momento en que el endodoncista decide aceptarlos la responsabilidad
del éxito/fracaso recae sobre él. A mi me gustan mucho
las comparaciones, y en estos casos yo les digo a los pacientes: "imagínese
que su vecino tiene un invitado extranjero muy importante en su casa
y quiere deleitarlo con una estupenda paella valenciana. Empieza a hacerla
a las 9 de la mañana, y a las 11 como no se aclara te llama a
casa y te dice oye, acabala que tu lo haces mejor, ah, y que este muy
buena pues no puedo quedar mal con mis invitados". Cualquier persona
que ha hecho o ha visto hacer una paella sabe de qué estoy hablando,
pues es muy importante medir los tiempos de cocción, ver cantidades,
relación agua/arroz,etc...Cuando el vecino te pasa la paella
no sabes si ha puesto aceite o gasolina, no sabes cómo ha frito
el pollo,etc... En el momento en que uno decide terminarla el resultado
final será su responsabilidad.
Podríamos extrapolar esto a la endodoncia,pues como he indicado
antes es vital la primera lima que llega al ápice, no empaquetar
ni pulpa ni dentina,etc... Todos estos requisitos básicos de
una buena endodoncia ya no vamos a poder cumplirlos, y partiremos de
unas condiciones iniciales de éxito realmente bajas.
Aún
asi se hacen muchas re-endos y muchos de estos dientes continúan
en boca, luego es una opción muy interesante antes de plantearse
la extracción y colocación de una prótesis.
EXPLICACIONES
PREVIAS DEL CASO:
Todo esto comentado previamente hay que hacérselo comprender
al paciente en un lenguaje que pueda entender. No hay que hablar mal
del anterior profesional que hizo el trabajo, pero si hacer ver de qué
situación partimos cubriéndonos bien las espaldas para
que si luego hay problemas no recaiga todo sobre nosotros y el primer
dentista que trató el caso quede totalmente "indemne".
Yo soy de la opinión de no enjuiciar casos aislados, creo que
es más ético hacerlo con trayectorias, o sea, no juzgar
a un compañero por un caso que veamos no del todo correcto.
Para el
paciente es difícil comprender la dificultad de las re-endodoncias
en muchos casos. No comprenden que una re-endo para intentar eliminar
un área apical puede hacer que un diente que no dolía
nada moleste algunos dias,etc...
Debemos
hacer ver al paciente que el diente esta perdido y que lo que podemos
hacer es intentar salvarlo. Creo que es la mejor filosofía para
este tipo de casos.
EXPECTATIVAS
DADAS AL PACIENTE:
Depende mucho del caso, pero yo prefiero decirle al paciente que el
porcentaje de éxito es muy bajo (10-30 %): Cuando acabo el caso,
si todo ha ido bien le subo a 60-70%, o le digo "creo que esto
puede funcionar", pero no trato de ilusionarlo pues como he dicho
antes las condiciones iniciales son malas y el pronóstico es
a menudo incierto. Haciendo las cosas bien desde un principio en una
endodoncia normal a veces hay problemas, ni que decir tiene las cosas
que pueden pasar en un caso "ya tocado".
Ojo con las fracturas no descubiertas, pueden hacer que un diente que
hemos re-endodonciado con un resultado aceptable acabe en el cubo de
la basura.
PRONOSTICO
Y CONTROLES POSTERIORES:
El pronóstico es malo de entrada. Si en una endo normal está
entre 90-100 de éxito en una re-endo hablaríamos de 60-70%
siendo bastante optimistas (depende mucho de las condiciones previas
del caso)
Deberemos ser cautos con los controles clínicos y radiográficos.
Muchas veces pasan varios años hasta que desaparece un área
radiolúcida. Si no hay molestias no tengamos prisa en quitar
la muela.
